Antygen G i przeciwciała anty-G znaczenie w transfuzjologii medycznej

mgr Urszula Mazur, mgr Gabriela Migacz, mgr Katarzyna Pacyna, mgr Michał Kunysz 

Antygen G (Rh12) jest częścią układu grupowego Rh. Na przestrzeni lat wykazano, że przeciwciała skierowane przeciwko antygenowi G są istotne klinicznie. Ze względu na charakter przeciwciał anty-G ich identyfikacja jest żmudnym i stosunkowo skomplikowanym procesem [1].

Układ grupowy Rh

Układ grupowy Rh został po raz pierwszy opisany w latach 40. XIX wieku i jest drugim układem, zaraz po AB0, istotnym klinicznie, głównie z powodu immunogenności antygenu D [2,3,4]. Układ Rh należy do jednych z najbardziej złożonych układów i obecnie w jego skład wchodzą 54 antygeny, które występują tylko na krwinkach czerwonych [2,3,5]. Do głównych antygenów Rh odpowiedzialnych za większość klinicznie istotnych przeciwciał zalicza się: D, C, c, E, e [2]. Antygeny Rh kodowane są  przez dwa sprzężone geny RHD oraz RHCE zlokalizowane na krótkim ramieniu chromosomu 1 i dziedziczą się jako allele kodominujące [2,6]. Gen RHD koduje białko D, natomiast białka C, c, E, e kodowane są przez gen RHCE [2,3,4,6]. Jak już wspomniano, układ grupowy Rh jest istotny klinicznie, szczególnie w medycynie transfuzjologicznej, ze względu na dużą zdolność antygenów Rh do wywołania przeciwko sobie swoistej odpowiedzi immunologicznej [4]. Przeciwciała skierowane do antygenów układu Rh powstają na skutek wcześniejszej immunizacji po przebytej transfuzji lub ciąży [2,3]. Przeciwciała te są zazwyczaj klasy IgG, choć rzadko mogą należeć również do klasy IgM [3]. Występują zarówno jako przeciwciała o pojedynczej swoistości, ale również jako przeciwciała towarzyszące przeciwciałom o innej swoistości [6].  Przeciwciała skierowane do antygenów układu Rh są związane z wczesnymi lub opóźnionymi reakcjami hemolitycznymi po transfuzji. Ponadto przeciwciała te mogą być przyczyną choroby hemolitycznej płodu i noworodka (ChHPN) o różnym nasileniu, w zależności od swoistości przeciwciał. Najbardziej immunogennym antygenem układu Rh jest antygen D. Z tego względu antygen D oznaczany jest rutynowo obok antygenów układu AB0. Osobom RhD- (ujemnym) dobiera się do przetoczeń preparaty pozbawione antygenu D, a ciężarnym kobietom RhD- (ujemnym) podaje się profilaktycznie immunoglobulinę anty-D [2,3,4].

Antygen G

Antygen G (Rh12) został po raz pierwszy opisany w 1958 roku przez Allena i Tippetta [7]. Jest kodowany przez gen RHD oraz przez allel C genu RHCE [1,8]. Białka RhD i RhC noszą antygen G, który jest zlokalizowany na drugiej zewnątrzkomórkowej pętli i jego ekspresja zależy od obecności seryny w pozycji 103 [2,4,5]. W związku z powyższym, antygen G jest obecny na krwinkach czerwonych, na których wyrażone są antygeny D i/lub C, a nieobecny na krwinkach D- C- [9,10]. Zgłoszono również wyjątkowe przypadki kiedy to antygen G jest nieobecny u osób D+ C- lub  gdy wykrywa się jego obecność u osób D- C- [1,8].

Rycina 1. Możliwe przypadki obecności antygenu G [9].

Przeciwciała anty-G

Ze względu na fakt, iż antygen G jest obecny na krwinkach wraz z antygenami D i/lub C, przeciwciała anty-G imitują wzór reaktywności przeciwciał anty-D+C w panelu identyfikacyjnym [8,10,11]. Przeciwciała anty-G często występują w połączeniu z przeciwciałami anty-D lub anty-C lub jednocześnie z obydwoma przeciwciałami (anty-D+C), ale również mogą występować samodzielnie. Istnieje 5 możliwych kombinacji występowania tych przeciwciał: anty-D+C+G, anty-D+G, anty-C+G, anty-D+C i w końcu anty-G [1,5,8]. Przeciwciało anty-G jest zazwyczaj wykrywane u osób, które nie posiadają antygenów C i D, a zostały narażone na immunizację w wyniku transfuzji lub w trakcie ciąży [8]. Przeciwciała anty-G zostały zgłoszone jako możliwa przyczyna reakcji hemolitycznych po transfuzji [5]. Ponadto, przeciwciała anty-G  powiązano z chorobą hemolityczną płodu i noworodka (ChHPN) o różnym nasileniu, od łagodnej przez umiarkowaną do ciężkiej [1,8,10,11]. W celu rozróżnienia przeciwciał anty-G od przeciwciał anty-D i anty- C wykorzystuje się metody podwójnej adsorpcji i elucji [1,2,10]. W badaniach przedtransfuzyjnych u pacjentów z wynikiem anty-D+C nie jest konieczne odróżnienie przeciwciał anty-G, gdyż dla tych pacjentów dobiera się krew bez antygenów D i C, a co za tym idzie antygen G będzie również nieobecny  [1,8,10]. Prawidłowa identyfikacja przeciwciał anty-G i odróżnienie ich od przeciwciał anty-D i/ lub anty-C jest bezwzględnie konieczne  u kobiet w ciąży. Błędnie zidentyfikowane przeciwciało anty-D wyklucza pacjentkę z profilaktyki śródciążowej immunoglobuliną anty-D. Ciężarne kobiety, u których wykrywa się przeciwciało anty-G lub anty-C+G są zakwalifikowane do podania immunoglobuliny anty-D, aby zapobiec możliwemu wytworzeniu przeciwciał anty-D [1,10,12].  

Opis przypadku

W 2019 roku Chen i Liu [8] opisali przypadek 27-letniej kobiety, która w 39. tygodniu ciąży została przyjęta do szpitala, a wynik przesiewowego badania przeciwciał we krwi pacjentki był dodatni. Pacjentka miała grupę krwi A RhD- (ujemny) C- c+ E- e+, a grupa krwi ojca dziecka została określona jako A RhD+ (dodatni) C+ c+ E- e. Kobieta była w drugiej ciąży, bez wcześniejszych transfuzji w historii oraz bez profilaktyki immunoglobuliną anty-D. Jej pierwsze dziecko, urodzone rok wcześniej, miało grupę krwi A RhD+ (dodatni) i urodziło się zdrowe, bez oznak hemolizy czy żółtaczki. Czwartego dnia pobytu w szpitalu pacjentka urodziła drugie dziecko. Pierwszego dnia życia noworodka rutynowe badania krwi wykazały nieco obniżony poziom hemoglobiny i hematokrytu, natomiast poziom bilirubiny, zarówno całkowitej jak i bezpośredniej, był podniesiony. Oznaczono grupę krwi noworodka: O RhD+ (dodatni) C+ c+ E- e+, wynik badania przesiewowego przeciwciał był dodatni, a także bezpośredni test antyglobulinowy był dodatni (4+). Wykonano identyfikację przeciwciał wykrytych w surowicy matki i noworodka. Wstępnie swoistość przeciwciał została określona jako anty-D+C, jednak kontynuowano proces identyfikacji przeciwciał (szczegółowo opisany na Rycinie 2). Wykazano, że oprócz przeciwciał anty-D+C, w surowicy pacjentki i noworodka obecne są również przeciwciała anty-G. Określono miana wykrytych przeciwciał. W surowicy matki miano przeciwciał anty-D wynosiło 256, a w surowicy noworodka 16. Miano przeciwciał anty-C w surowicy matki wynosiło 125, natomiast w surowicy noworodka 8. Miano anty-G wynosiło 32 i 4 odpowiednio w surowicy matki i noworodka. W 2. i 3. dobie życia noworodka obserwowano wzrost poziomu bilirubiny całkowitej, po czym w 4., 5. i 6. dobie życia nastąpił spadek stężenia bilirubiny całkowitej. Noworodek był poddawany fototerapii w ciągu pierwszych 4 dób życia, jednak nie wymagał transfuzji, co świadczyło o łagodnym przebiegu ChHPN. W przytoczonym przypadku opisano procedurę podwójnej adsorpcji i elucji (Ryc.2), która pozwoliła pośrednio zidentyfikować przeciwciało anty-G. Ze względu na obecność przeciwciał anty-D kobieta nie została objęta profilaktyką anty-D, jednakże autorzy zwracają uwagę na konieczność rozróżnienia przeciwciał anty-G od anty-D+C. 

Rycina 2. Schemat różnicowania przeciwciał anty-D, anty-C i anty-G przy zastosowaniu łączonych technik adsorpcji i  elucji [8].

Podsumowanie

Antygen G należy do układu Rh i jest obecny na krwinkach D i/lub C dodatnich. Przeciwciała anty-G są wytwarzane po wcześniejszej immunizacji w wyniku przebytej transfuzji lub ciąży. Serologicznie w panelu identyfikacyjnym imitują reaktywność przeciwciał anty-D+C. Przeciwciała anty-G mogą być pośrednio zidentyfikowane dzięki zastosowaniu procedur podwójnej adsorpcji i elucji. Rozróżnienie przeciwciał anty-G od anty-D i/lub anty-C jest istotne klinicznie u kobiet ciężarnych. W przypadku kiedy w surowicy pacjentki wykrywa się przeciwciała anty-G lub anty-C+G, ale przeciwciała anty-D są nieobecne, pacjentka jest zakwalifikowana do profilaktycznego podania immunoglobuliny anty-D. Błędne zdiagnozowanie przeciwciał o swoistości anty-D+C eliminuje kobietę z profilaktyki, co w przyszłości naraża ją na dalszą immunizację i wytworzenie przeciwciał anty-D. 

Piśmiennictwo

1. Das S, Shastry S, Murugesan M, B PB, Shastry S. What is it really? Anti-G or Anti-D plus Anti-C: Clinical Significance in Antenatal Mothers. Indian J Hematol Blood Transfus. 2017 Jun;33(2):259-263. doi: 10.1007/s12288-016-0729-0. Epub 2016 Oct 18. PMID: 28596661; PMCID: PMC5442064.
2. Chou ST, Westhoff CM. The Rh and RhAG blood group systems. Immunohematology. 2010;26(4):178-86. PMID: 22356455.
3. Fabijańska- Mitek J. Immunohematologia Grupy krwi i niedokrwistości. Fundacja Pro Pharmacia Futura, Warszawa 2025: 47-56.
4. Avent ND, Reid ME. The Rh blood group system: a review. Blood. 2000 Jan 15;95(2):375-87. Erratum in: Blood 2000 Apr 1;95(7):2197. PMID: 10627438.
5. Sinha, Ayesha; Basheela, Najla Haneefa; Biswas, Durba; Basu, Debapriya; Datta, Suvro Sankha. A Rare Case of Pregnancy-induced Anti-D, Anti-C, and Anti-G Antibodies. Global Journal of Transfusion Medicine AATM 9(1):p 70-72, Jan–Jun 2024. | DOI: 10.4103/gjtm.gjtm_62_23 
6. Fabijańska-Mitek J, Bochenek-Jantczak D, Grajewska A, Wieczorek K. Badania immunohematologiczne w transfuzjologii – kompendium. Fundacja Pro Pharmacia Futura, Warszawa 2023; 42-46.
7. Allen FH Jr, Tippett PA. A new Rh blood type which reveals the Rh antigen G. Vox Sang. 1958 Sep;3(5):321-30. doi: 10.1111/j.1423-0410.1958.tb04013.x. PMID: 13604117.
8. Chen J, Liu F. A case of mild HDFN caused by anti-C, anti-D, and anti-G: Diagnostic strategy and clinical significance of distinguishing anti-G from anti-D and anti-C. Transfus Apher Sci. 2020 Feb;59(1):102602. doi: 10.1016/j.transci.2019.06.027. Epub 2019 Jul 9. PMID: 31303507.
9. BB Guy. „Want G-Wiz?” BB Guy’s Blog, 17 June 2016, https://www.bbguy.org/2016/06/17/want-g-wiz/ 
10. Yousuf R, Mustafa AN, Ho SL, Tang YL, Leong CF. Anti-G with concomitant anti-C and anti-D: A case report in a pregnant woman. Asian J Transfus Sci. 2017 Jan-Jun;11(1):62-64. doi: 10.4103/0973-6247.200770. PMID: 28316444; PMCID: PMC5345285.
11. Makroo RN, Kaul A, Bhatia A, Agrawal S, Singh C, Karna P. Anti-G antibody in alloimmunized pregnant women: Report of two cases. Asian J Transfus Sci. 2015 Jul-Dec;9(2):210-2. doi: 10.4103/0973-6247.162724. PMID: 26420948; PMCID: PMC4562149.
12. Jernman R, Stefanovic V, Korhonen A, Haimila K, Sareneva I, Sulin K, Kuosmanen M, Sainio S. Case report: Severe hemolytic disease of the fetus and newborn due to anti-C+G. Immunohematology. 2015;31(3):123-7. PMID: 26829179.