mgr Katarzyna Tomasik, mgr Ewelina Pieczyrak, mgr Katarzyna Rytel
Cukrzyca to zespół przewlekłych chorób metabolicznych, który charakteryzuje się podwyższonym poziom glukozy we krwi, czyli hiperglikemią. Skutkuje ona poważnymi zaburzeniami funkcjonowania układu naczyniowego, nerwowego, serca, nerek czy oczu. Szacuje się, że na cukrzycę cierpi ponad 800 milionów ludzi na całym świecie, z czego połowa nie jest leczona, często niezdiagnozowana, a co roku około 2 milionów osób umiera z powodu konsekwencji zdrowotnych jakie niesie proces chorobowy [1].
Wyróżniamy dwa główne typy cukrzycy. Cukrzycę typu 1 (w tym cukrzycę LADA) , o podłożu autoimmunologicznym, u przyczyny której leży nieprawidłowa funkcja trzustki, powstająca na skutek destrukcji komórek β i prowadząca do bezwzględnego niedoboru insuliny, oraz cukrzycę typu 2, u której podstawy leży insulinooporność komórek i niewystarczająca ilość wytwarzanej przez trzustkę insuliny. Wśród innych przyczyn cukrzycy możemy wyróżnić m.in.: genetyczne defekty czynności komórek β, czy działania insuliny, a także choroby zewnątrzwydzielniczej części trzustki, endokrynopatie, leki i infekcje. Wyróżniamy także cukrzycę w ciąży oraz cukrzycę ciążową [2, 3].
Istotą procesu diagnostycznego cukrzycy jest rozpoznanie zaburzeń tolerancji glukozy. Pierwszym znakiem alarmującym powinny być objawy hiperglikemii takie jak wielomocz, wzmożone pragnienie, utrata masy ciała, osłabienie, senność, czy stany zapalne narządów moczowo-płciowych, które powinny skłonić do rozpoczęcia diagnostyki [2].
Diagnostykę w kierunku potwierdzenia cukrzycy, w Polsce, prowadzimy zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Podstawowym badaniem w celu rozpoznania cukrzycy jest glikemia tzw. przygodna, czyli oznaczenie poziomu glukozy we krwi, w dowolnej porze dnia, bez względu na ostatni spożywany posiłek. Uzyskanie wyniku ≥200 mg/dl (11,1mmol/l) wraz ze współistniejącymi objawami stanowi potwierdzenie cukrzycy. W przypadku braku symptomów lub glikemii przygodnej <200 mg/dl (11,1mmol/l) wykonuje się dwukrotne oznaczenie glukozy na czczo, co oznacza 8-14 godzin od ostatniego posiłku. Prawidłowa glikemia na czczo wynosi 70-99 mg/dl (3,9-5,5 mmol/l), uzyskanie obu wyników ≥126 mg/dl (7,0 mmol/l) jest podstawą do rozpoznania cukrzycy. Kolejnym parametrem potwierdzającym proces chorobowy jest oznaczenie hemoglobiny glikowanej HBA1C [2]. Hemoglobina glikowana powstaje w wyniku nieenzymatycznej glikacji cząsteczek hemoglobiny, czyli przyłączeniu się cząsteczek glukozy do hemoglobiny w przypadku kiedy hemoglobina pozostaje w środowisku o dużym stężeniu glukozy, czyli kiedy występuje hiperglikemia we krwi. Jest to możliwe dzięki przepuszczalności błony komórkowej erytrocytów dla glukozy i jest to nieodwracalna modyfikacja. Zatem hemoglobina glikowana jest mierzona jako odsetek hemoglobiny całkowitej. W związku z okresem przeżycia erytrocytów wynoszącym 120 dni HBA1C odzwierciedla stężenie glukozy we krwi retrospektywnie w ciągu ostatnich 3 miesięcy [3, 4]. Otrzymanie wyniku HBA1C ≥6,5 % (48mmol/mol) stanowi podstawę do rozpoznania cukrzycy, a wynik w zakresie 5,7-6,4% (39-46 mmol/mol) określamy stanem przedcukrzycowym. Oznaczenie hemoglobiny glikowanej w celu rozpoznania cukrzycy ma swoje ograniczenia, które zakłócają zależność pomiędzy wartością HBA1C a średnią glikemią. Należą do nich m.in.: niedokrwistości, niektóre hemoglobinopatie, ciąża i okres poporodowy, a także leczenie hemodializami, stosowanie erytropoetyny oraz leków przeciwretrowirusowych w leczeniu zakażenia HIV. Wówczas diagnostykę należy opierać wyłącznie na oznaczeniach glikemii w osoczu [2].
W przypadku jedno- lub dwukrotnego uzyskania wyniku glukozy na czczo w zakresie 100-125 mg/dl (5,6-6,9 mol/l) lub wyniku HBA1C 5,7-6,4 % (39-46 mmol/mol), zatem wyników świadczących o nieprawidłowej glikemii na czczo, należy wykonać doustny test tolerancji glukozy OGTT. Test ten polega na pobraniu próbki krwi w celu oznaczenia glukozy na czczo, a następnie podaniu pacjentowi roztworu 75g glukozy i ponownym oznaczeniu glikemii po 120 minutach pozostawania w spoczynku. Wynik OGGT interpretujemy następująco: wynik glukozy po 120 minutach wynoszący ≥200 mg/dl (11,1 mol/l) potwierdza cukrzycę, pomiędzy 140 a 199 mg/dl (7,8-11,1 mol/l) wskazuje na nieprawidłową tolerancją glukozy, natomiast wynik <140 mg/dl (7,8 mol/l) świadczy o prawidłowej tolerancji glukozy [2]. Do pozostałych wskazań wykonania OGTT należy również występowanie cech zespołu metabolicznego przy prawidłowej glikemii na czczo, czy glikozuria, czyli obecność glukozy w moczu oraz inne objawy wskazujące na nieprawidłową tolerancję glukozy [3].
Mimo iż obecnie pacjenci moją szeroki dostęp do oznaczania poziomu glukozy w warunkach domowych, to w celach diagnostycznych wszystkie powyższe badania powinny być wykonywane metodami laboratoryjnymi, w osoczu krwi żylnej w laboratorium, co wynika z ogólnoświatowych zaleceń, mówiących, że dopuszczalny błąd oznaczeń nie powinien przekraczać 6,9%, a uzyskanie wyniku obarczonego tak niskim błędem jest możliwe tylko w metodach laboratoryjnych [3].
Kolejnych etapem diagnostyki jest różnicowanie przyczyn rozpoznanej cukrzycy. Do stwierdzenia cukrzycy typu 1, której podstawą jest proces autoimmunizacyjny skierowany przeciwko antygenom komórek β trzustki, obecnie wykorzystujemy stwierdzenie obecności autoprzeciwciał i/lub niskiego stężenia peptydu C. W pierwszej kolejności oznaczane są przeciwciała przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego anty-GAD, a przypadku wyniku ujemnego oznaczamy przeciwciała przeciwko fosfatazie tyrozynowej 2 anty-IA2 i/lub transporterowi cynku 8 anty-ZnT8 [2]. Poszczególne przeciwciała występują u 50-90% chorych z cukrzycą typu 1 i pojawią się we krwi już przed wystąpieniem cukrzycy, a jednoczesne oznaczanie dwóch lub trzech rodzajów przeciwciał zwiększa czułość diagnostyczną do praktycznie 100% [3]. Peptyd C natomiast powstaje w komórkach β trzustki i jest składową proinsuliny, czyli nieaktywnej postaci insuliny. Podczas aktywacji zostaje on odłączony i uwalniany z trzustki wraz z aktywną formą insuliny [3, 5]. Zatem peptyd C również służy do oceny aktywności komórek β trzustki, ponieważ jego niskie stężenie we krwi odzwierciedla niedobór insuliny w przebiegu cukrzycy typu 1 [5].
W przypadku cukrzycy typu 2 istotna jest ocena insulinooporności tkanek. Do najczęściej wykorzystywanych parametrów należą oznaczenie stężenia insuliny na czczo, wskaźnik G/I, czyli stosunek stężenia glukozy do stężenia insuliny w 2 godzinie OGTT (wynik <1,0 wskazuje na insulinooporność) oraz wskaźnik HOMA, który wykorzystuje iloczyn stężania glukozy oraz insuliny na czczo podzielony przez wartość stałą i wzrasta w przypadku oporności tkanek na insulinę [3]. W rozpoznaniu cukrzycy typu 2 kluczowe są badania przesiewowe ze względu na częsty brak objawów hiperglikemii, prowadzone zwłaszcza w grupach ryzyka. Zgodnie z wytycznymi PTD z 2025 roku należy przeprowadzać badanie glukozy na czczo raz na 3 lata u każdej osoby powyżej 45 roku życia oraz raz w roku, niezależnie od wieku, u osób w grupach podwyższonego ryzyka, do których należą osoby z nadwagą lub otyłością, z cukrzycą obecną w rodzinie, mało aktywne fizycznie, z nadciśnieniem tętniczym i chorobami sercowo-naczyniowymi, z dyslipidemią, ze stwierdzonym w badaniu poprzednim stanem przedcukrzycowym, a także u kobiet z zespołem policystycznych jajników, z przebytą cukrzycą ciążową oraz kobiet, które urodziły dziecko o masie >4000g [2].
Wśród typów cukrzycy o podłożu genetycznym, które stanowią 1-2% przypadków cukrzycy, najczęściej występujące są cukrzyce monogenowe. Choroby te są spowodowane mutacjami w pojedynczych genach i związane z upośledzeniem wydzielania insuliny z komórek β. Wśród nich wyróżniamy kilkanaście typów cukrzycy typu MODY, najczęściej z mutacjami w genach HNF1A i glukokinazy, cukrzycę mitochondrialną z mutacją A3243G genu tRNA leucyny oraz utrwaloną cukrzycę noworodkową obejmującą mutację w genie KCNJ11 kodującym białko Kir6.2 odpowiadające za przezbłonowy transport jonów potasu w komórkach β trzustki, mutacje w genach insuliny, mutację w genie ABCC8 kodującym białko SUR1 regulujące czynność kanałów potasowych komórek β oraz mutację glukokinazy. Diagnostyka obejmuje zatem szereg badań molekularnych w celu wykrycia powyższych mutacji, co warunkuje podstawę rozpoznania określonego typu cukrzycy i optymalizację leczenia [2, 3].
U kobiet ciężarnych wyróżniamy cukrzycę przedciążową, gdy w ciążę zachodzi kobieta chorująca już na cukrzycę (niezależnie od typu) oraz hiperglikemię po raz pierwszy rozpoznaną w trakcie ciąży, czyli cukrzycę w ciąży oraz cukrzycę ciążową [2]. Hiperglikemia w ciąży to efekt insulinooporności występującej u każdej ciężarnej. Zwiększa ona ryzyko powikłań położniczych, makrosomii oraz wad wodzonych płodu, stąd istotne jest poddawanie ciężarnych badaniom przesiewowym w kierunku zaburzeń tolerancji glukozy. Grupa podwyższonego ryzyka w przypadku kobiet ciężarnych obejmuje m.in.: ciążę po 35 r.ż., wcześniejsze porody dzieci o masie >4000g lub z wadami wrodzonymi, wielorództwo, nadciśnienie tętnicze, otyłość lub nadwagę, czy wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy typu 2 [3]. U kobiet w grupie podwyższonego ryzyka już po pierwszej wizycie ginekologicznej wykonujemy OGTT, a u reszty pacjentek oznaczenie glukozy na czczo. Kolejno OGGT jest wykonywany między 24 a 28 tygodniem ciąży, również u kobiet z grupy podwyższonego ryzyka, u których pierwszy test dał wynik prawidłowy. Test ten przeprowadzany jest wcześniej w przypadku nieprawidłowej glikemii na czczo u ciężarnych lub w przypadku pojawienia się objawów hiperglikemii u pacjentek z grupy ryzyka. W zależności od wyników testu klasyfikujemy cukrzycę w ciąży, gdy spełnione są warunki ogólne rozpoznania cukrzycy, to znaczy: glikemia na czczo ≥126 mg/dl (7,0 mmol/l), lub glikemia w 120 minucie OGTT ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l), lub glikemia przygodna ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l), z towarzyszącymi jej objawami klinicznymi hiperglikemii lub cukrzycę ciążową, gdy w teście OGTT spełniony jest przynajmniej jeden z warunków: glikemia na czczo wynosi 92–125 md/dl (5,1–6,9 mmol/l), glikemia w 60 minucie wynosi ≥180 mg/dl (≥ 10,0 mmol/l) lub w 120 minucie testu 153–199 mg/dl (8,5–11 mmol/l) [3].
W Polsce na cukrzycę choruje obecnie około 8-9% populacji, z czego 85-90% rozpoznanych przypadków stanowi cukrzyca typu 2. Tak wysoki odsetek jest w dużej mierze związany z czynnikami ryzyka zachorowania zależnymi od stylu życia. Szczuje się, że około 5 milionów Polaków ma stan przedcukrzycowy [6]. Mimo, iż leczenie cukrzycy jest nam dokładnie znane i nie stanowi wyzwań dla medycyny to najistotniejsze jest wczesne rozpoznanie i wdrożenie leczenia, co pozwana na zahamowanie rozwoju choroby, chroni przed powikłaniami oraz poprawia komfort życia osoby chorej.
1. https://www.who.int/health-topics/diabetes
2. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą – 2025, Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, 2025, 5(1)
3. Diagnostyka Laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej, A.Dembińska-Kieć, J. W. Naskalski, B. Solnica, Wydanie IV, Część II, 8 (209-225)
4. Hemoglobina glikowana w rozpoznawaniu cukrzycy, Alicja Milczarczyk, Edward Franek, Choroby Serca i Naczyń 2012, 9 (3), 161–163
5. https://www.mp.pl/pacjent/badania_zabiegi/172277,peptyd-c
6. https://www.termedia.pl/diabetologia/Prawie-8-mln-Polakow-ma-cukrzyce-lub-stan-przedcukrzycowy
