Krztusiec – aktualny problem, czy przeszłość?
mgr Katarzyna Tomasik, mgr Katarzyna Rytel
Krztusiec, to ostra, zakaźna choroba układu oddechowego. Jest to choroba bakteryjna wywoływana przez Gram-ujemną pałeczkę Bordetella pertussis, tzw. pałeczkę krztuśca [1].
Epidemiologia
Krztusiec jako powszechna choroba zakaźna w przeszłości, został w większej mierze wyeliminowany w związku z wprowadzeniem obowiązkowych szczepień, w Polsce już w latach 60-tych ubiegłego wieku [1, 2]. Jednak w związku ze spadkiem odsetka szczepionych dzieci i brakiem przyjmowania dawek przypominających, a także mutacjami B.pertussis, w ostatnich latach ilość zachorowań wzrasta [1, 3, 4]. Dane epidemiologiczne Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego wskazują na 32 430 odnotowane przypadki krztuśca w okresie od 1 stycznia do 31 grudnia 2024 roku, gdzie w tym samym okresie roku 2023 odnotowano 922 przypadków [5]. Dane te jednak są niedoszacowane z powodu niecharakterystycznego obrazu klinicznego zakażenia oraz jeszcze mało spopularyzowanych badań diagnostycznych [2, 4].
Patogeneza i przebieg choroby
Rozwój choroby jest warunkowany wytwarzaniem przez bakterię toksyn. Najważniejsza, toksyna krztuścowa, powoduje nadmierną odpowiedź komórek poddanych jej działaniu, co klinicznie manifestuje się leukocytozą z limfocytozą, hiperinsulinemią oraz wzrostem ryzyka anafilaksji. Pozostałe toksyny bakteryjne t.j. tchawicza, lipopolisacharydowa oraz cyklaza adenylanowa powodują niszczenie komórek układu oddechowego [1]. Istotną rolę w patogenezie odgrywają również adhezyny: najistotniejsza – hemaglutynina włókienkowa – odpowiedzialna na przyleganie bakterii do komórek dróg oddechowych oraz inne, m.in.: aglutynogeny i pertaktyna [6].
Chorobą tą zakażamy się drogą kropelkową oraz przez bezpośredni kontakt z chorym. Wskaźnik podatności na zakażenie wynosi 80-90 %, a nawet powyżej, co świadczy o wysokim stopniu zakaźności [1, 4, 7].
Krztusiec do tej pory był chorobą charakterystyczną dla małych dzieci, u których przyjmuje bardziej niebezpieczną postać, natomiast obecnie dotyka coraz częściej starszych dzieci i osób dorosłych [1, 2]. U dzieci i niemowląt choroba ta przebiega w kilku etapach. Przez pierwsze 1-2 tygodnie objawy przypominają przeziębienie z suchym kaszlem, nieżytem nosa, spojówek, gardła i oskrzeli z przekrwieniem błon śluzowych oraz stanami podgorączkowymi – tzw. faza nieżytowa. Z czasem kaszel narasta i rozwija się kolejna faza zakażenia, faza napadowego kaszlu, trwająca 2-4 tygodnie i objawiająca się uciążliwym kaszlem z głośnym wdechem tzw. „pianiem”, wymiotami wynikającymi z krztuszenia się lepką wydzieliną oraz bezdechem (zwłaszcza u niemowląt). Kolejno pacjent przechodzi w fazę zdrowienia, w której objawy powoli łagodnieją, jednak kaszel o różnym nasileniu może utrzymywać się jeszcze przez kilka tygodni [1, 9]. W przypadku osób dorosłych przebieg choroby jest zwykle łagodniejszy i przebiega bez cech charakterystycznych w postaci przewlekłego kaszlu bez innych objawów, przewlekłego zapalenia górnych dróg oddechowych z łagodnym kaszlem, zapalenia oskrzeli z uporczywym i męczącym kaszlem lub rzadziej zapalenia płuc. U osób dorosłych, szczególnie po 65 r.ż. przebieg choroby zaostrzają przewlekłe choroby współistniejące takie jak POChP, astma, cukrzyca, otyłość, choroby serca i nerek. Należy pamiętać, że przebieg i objawy choroby są zróżnicowane, a napady kaszlu mogą nawracać w czasie przeziębień czy pod wpływem czynników drażniących np. w zależności od wilgotności powietrza i temperatury otoczenia [2].
W związku z przebiegiem choroby krztusiec może prowadzić do powikłań. Największe ryzyko ich rozwoju dotyczy małych dzieci, u których może prowadzić do zapalenia płuc, drgawek, encefalopatii, czy nawet zgonu [8, 12]. W dorosłych powikłania obejmują: omdlenia, zapalenie płuc, zaburzenia snu, utratę masy ciała, czy złamania żeber [2, 8, 12].
Leczenie
Leczenie obejmuje leczenie objawowe, łagodzące uporczywy kaszel i pozostałe objawy oraz antybiotykoterapię, w której powszechnie stosowane są antybiotyki makrolidowe m.in. Azytromycyna, Klarytromycya czy Erytromycyna [1, 7, 9]. W dalszym ciągu duża grupa dorosłych pacjentów wymaga hospitalizacji [1]. Natomiast niemowlęta i noworodki ze względu na możliwe powikłania muszą być hospitalizowane [10].
Diagnostyka i jej ograniczenia
Krztusiec jest często zbyt późno wykrywany, w związku z początkowo występującymi niespecyficznymi objawami. Największą swoistością i przydatnością we wczesnej fazie zakażenia wykazują się badania bakteriologiczne, czyli hodowla B. pertussis. Do wykonania tych badań wykorzystujemy wymaz z tylnej ściany gardła lub nosogardła. W przypadku badania bakteriologicznego oraz interpretacji otrzymanego wyniku musimy pamiętać o stosowanych w trakcie pobierania materiału antybiotykach oraz odpowiedniej technice pobrania materiału z zastosowaniem dedykowanej wymazówki i podłoża [1, 9]. Najbardziej czułą natomiast metodą jest metoda molekularna z użyciem łańcuchowej reakcji polimerazy PCR, coraz szerzej stosowana, lecz nadal droga [1, 3]. Do tego badania jako materiał wykorzystujemy wymaz z nosogardzieli. Badanie jest szybkie i polega na wykryciu genomu bakterii, co jednoznacznie potwierdza zakażenie, bez wpływu stosowanej antybiotykoterapii [1]. W badaniach molekularnych wykrywa się fragmenty DNA obecne w genomie B.pertussis tj. sekwencję insercyjną IS481 oraz promotor toksyny krztuścowej ptxP [11]. W diagnostyce choroby wykorzystujemy również badania serologiczne, jakościowe oraz ilościowe, czyli oznaczanie swoistych przeciwciał przeciwko toksynie krztuścowej (anty-PT) oraz hemaglutyninie włókienkowej (anty-FHA) [1, 4]. Materiałem do wykonania badania jest surowica krwi [11]. Oznaczanie przeciwciał znajduje swoje zastosowanie w diagnostyce choroby w fazach napadowego kaszlu oraz zdrowienia. Są one rekomendowane u dzieci powyżej 2 roku życia, młodzieży i dorosłych u których kaszel utrzymuje się powyżej 2-3 tygodni [4]. Na rynku diagnostycznym dostępne są testy wykrywające przeciwciała w klasach IgA, IgM oraz IgG [1, 12]. Według obowiązującego algorytmu diagnostycznego w pierwszej kolejności wykonuje się badanie w kierunku przeciwciał IgG anty-PT metodą immunoenzymatyczną ELISA. W przypadku wyników wątpliwych kolejnym badaniem jest oznaczenie przeciwciał anty-PT w klasie IgA. W celu rozszerzenia diagnostyki wykonuje się badania przeciwciał anty-FHA [4]. Testy serologiczne mają też swoje ograniczenia. Obecne u pacjenta przeciwciała mogą pochodzić od matki (przeciwciała IgG – w przypadku noworodków) lub pojawić się po szczepieniu lub w trakcie i po przebyciu zakażenia (przeciwciała IgG i IgM) przez co nie możemy jednoznacznie zidentyfikować ich źródła [11, 13]. Sposobem na zróżnicowanie pochodzenia przeciwciał jest jedynie zastosowanie bardziej zaawansownych testów wykrywających przeciwciała przeciwko cyklazie adenylanowej, które nie powstają w wyniku podania szczepionek (w przypadku preparatów szczepionek bezkomórkowych) [12]. Bardziej pomocne są testy ilościowe przeciwciał, gdzie możemy interpretować uzyskane miano przeciwciał. Do rozpoznania krztuśca testami serologicznymi należy wykazać czterokrotny wzrost miana swoistych przeciwciał w dwóch próbkach surowicy w odstępie 3-5 tygodni. W przypadku przeciwciał w klasie IgA, które powstają w wyniku naturalnego zakażenia, uzyskanie jednokrotnie podwyższonego miana w połączeniu z opisem klinicznym może świadczyć o zakażeniu. Natomiast serodiagnostyka w klasie IgA nie znajduje zastosowania u dzieci poniżej 2 r.ż. Należy jednak pamiętać, że każdy wynik badania serologicznego należy interpretować w odniesieniu do obrazu klinicznego [1].
Szczepienia
Najskuteczniejszą metodą profilaktyki krztuśca są szczepienia ochronne [3]. W Polsce obowiązkowe bezpłatne szczepienia obejmują szczepienia podstawowe (szczepionka skojarzona z anatoksyną błoniczą i tężcową DTP, tzw. pełnokomórkowa, zawierająca inaktywowane bakterie szczepów B. petrussis) oraz szczepienia uzupełniające (szczepionki zawierające bezkomórkowy składnik krztuścowy, czyli antygen) [3, 14]. Zgodnie z kalendarzem szczepień na 2025 rok szczepienia podstawowe podaje się w czterech dawkach, w kolejno 2, 3-4, 5-6, 16-18 miesiącu życia w 6 r.ż. (szczepiona DTaP), 14 r.ż. (szczepionka Tdap) i 19 r.ż. (szczepionka Td) [15]. Obydwa rodzaje szczepionek cechują się wysoką skutecznością, około 85 %, a nawet powyżej 85% w przypadku preparatów bezkomórkowych [11]. U osób dorosłych zaleca się przyjmowanie dawek przypominających co 10 lat, zwłaszcza w grupach o zwiększonym ryzyku zakażenia obejmujących osoby starsze, kobiety w ciąży między 27. a 36. tygodniem ciąży, personel medyczny na oddziałach noworodkowych oraz osoby mające codzienny kontakt z noworodkami i niemowlętami [1, 3].
Podsumowanie
Podsumowując krztusiec jest chorobą wysoce zakaźną, z uciążliwymi objawami, która stanowi zagrożenie nie tylko dla małych dzieci, ale także dorosłych. Najskuteczniejszą formą ochrony przed wzrastającą liczbą zakażeń oraz ciężkim przebiegiem choroby są szczepienia. Jest to choroba, o której nadal warto pamiętać, nie bagatelizować jej symptomów oraz szerzej podejmować diagnostykę, aby móc skutecznie leczyć i minimalizować ryzyko powikłań.
Bibliografia
- Krztusiec – choroba, która nie daje o sobie zapomnieć, Pertussis – disease which cannot be forgotten”, Agata Wawrzyniak, Alicja Moes-Wójtowicz, Bolesław Kalicki, Anna Jung, Pedriatr Med Rodz 2012, 8 (4), p. 335-340
- Krztusiec u dorosłych, Aneta Nitsch-Osuch, Katarzyna Lewtak, Lekarz POZ 5/2022, vol. 8, p.321-325
- Krztusiec i „Efekt Czerwonej Królowej”, Karolina Ucieklak, Postępy Mikrobiologii 2022, 61,3, 133-145
- https://www.euroimmun.pl/krztusiec-narastajacy-kryzys-epidemiologiczny-w-europie/
- NIZP-PZH. Meldunki o zachorowaniach na choroby zakaźne, zakażeniach i zatruciach w Polsce w 2024 roku, https://wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/2024/INF_24_12B.pdf
- https://www.pzh.gov.pl/strona-glowna-2/krztusiec/choroba/czynniki-determinujace-chorobotworczosc-bordetella-pertussis
- https://www.pzh.gov.pl/strona-glowna-2/krztusiec/choroba
- https://pacjent.gov.pl/aktualnosc/krztusiec-dlaczego-jest-grozny
- https://epibaza.pzh.gov.pl/story/krztusiec-informacje-ogólne
- https://www.pzh.gov.pl/strona-glowna-2/krztusiec/choroba/leczenie-krztusca/
- https://www.mp.pl/szczepienia/artykuly/wytyczne/blonica-tezec-krztusiec-wytyczne/321714,diagnostyka-laboratoryjna-zakazen-bordetella-pertussis
- https://www.euroimmun.pl/wp-content/uploads/2024/07/Krztusiec_testy_EUROIMMUN_07.2024.pdf
- https://www.euroimmun.pl/diagnostyka-krztusca-metody-problemy-powiklania-i-szczepienia-hd/
- https://www.pzh.gov.pl/strona-glowna-2/krztusiec/choroba/szczepienia/
- https://szczepienia.pzh.gov.pl/kalendarz-szczepien-2025/
