Nie tylko antygen D – analiza częstości występowania przeciwciał odpornościowych u kobiet ciężarnych w latach 2020-2024

Paulina Pawłowska, Aleksandra Karyś, Dorota Gonciarz, Katarzyna Jas

1. Wstęp

Konflikt serologiczny a Choroba hemolityczna płodu i noworodka (CHHPiN)

Konflikt serologiczny, zwany również konfliktem matczyno-płodowym ma miejsce, gdy wskutek stymulacji obcymi antygenami na krwinkach dziecka, odziedziczonymi po ojcu, matka wytwarza skierowane do nich przeciwciała odpornościowe klasy IgG. Sytuacja ta może dotyczyć zarówno antygenów układu ABO, jak i pozostałych układów grupowych mających istotną lub mniej znaczącą rolę w immunopatologii ciąży. Należy zaznaczyć, iż obecność w surowicy matki przeciwciał odpornościowych nie zawsze jest odpowiedzią na obecnie trwającą ciążę – może być ona skutkiem m.in. zrealizowanego konfliktu serologicznego w poprzednich ciążach czy też immunizacją potransfuzyjną [1].

Niezgodność antygenowa między matką, a płodem może skutkować wystąpieniem choroby hemolitycznej płodu i noworodka, w której wytworzone przeciwciała odpornościowe klasy IgG przedostają się przez łożysko opłaszczając krwinki czerwone dziecka, które następnie są niszczone za sprawą układu siateczkowo-śródbłonkowego. Wskutek hemolizy krwinek dochodzi do anemizacji oraz uwolnienia bilirubiny. Poprzez nie w pełni wykształcone mechanizmy wątrobowe i niewystarczającą zdolność wiązania bilirubiny wolnej z albuminami, dochodzi do hiperbilirubinemii, a nagromadzona bilirubina przenika barierę krew-mózg płodu/noworodka działając jak neurotoksyna. [2,3]. W niektórych przypadkach dochodzi do dysfunkcji neurologicznej wywołanej bilirubiną (BIND), której częstość występowania ani minimalne stężenie bilirubiny mogącej ją wywołać nie jest znana. Najczęstszym jej skutkiem jest rozwinięcie encefalopatii mózgowej przebiegającej z zaburzeniami sensorycznymi i sensomotorycznymi, utratą lub pogorszeniem słuchu i wzroku oraz zmniejszeniem napięcia mięśniowego. [4] Dodatkowo, w wyniku hipoalbuminemii i nieszczelności śródbłonka naczyń rozwija się obrzęk płodu. Ponadto, w badaniach można zauważyć nieprawidłowości tj. hepatosplenomegalia, czy też wodobrzusze. Podstawowym środkiem leczniczym stosowanym przy CHHPiN jest fototerapia, podczas której noworodek naświetlany jest światłem niebieskim o długości fali 425-475 nm mającym na celu rozłożenie nagromadzonej bilirubiny. W razie konieczności, stosowana jest również transfuzja uzupełniająca krwi, a w skrajnych przypadkach transfuzja wymienna, która ze względu na coraz lepszą diagnostykę prenatalną i dużą skuteczność fototerapii jest coraz rzadziej stosowana. [5]

Diagnostyka kobiet ciężarnych

Rzetelna diagnostyka kobiet ciężarnych stanowi podstawę rozpoznania i monitorowania ewentualnego konfliktu matka-płód. Oznaczenie grupy krwi wraz z przeglądowym badaniem przeciwciał oraz kolejne badania przesiewowe są obowiązkowe zarówno u kobiet RhD- (ujemnych), jak i RhD+ (dodatnich) :

• do 10 tygodnia ciąży – dotyczy kobiet RhD – (ujemnych) i RhD+ (dodatnich)
  • oznaczenie grupy krwi (ABO i antygen D) oraz przeglądowe badanie przeciwciał odpornościowych (PTA)
• 21-22 tydzień ciąży – dotyczy kobiet RhD – (ujemnych)
  • przeglądowe badania przeciwciał odpornościowych (PTA)
• 27-32 tydzień ciąży – dotyczy kobiet RhD – (ujemnych) i RhD+ (dodatnich)
  • przeglądowe badanie przeciwciał odpornościowych (PTA) 
  • u kobiet RhD- (ujemnych) kwalifikacja do śródciążowego podania immunoglobuliny anty-D
• po porodzie
  • przeglądowe badanie przeciwciał odpornościowych (PTA), jeżeli dotychczasowy wynik jest starszy niż 2 tygodnie, u kobiet RhD- (ujemnych), które urodziły dziecko RhD + (dodatnie) lub ze słabą ekspresją antygenu D w celu zakwalifikowania do podania immunoglobuliny anty-D. [6]

Wykrycie obecności przeciwciał odpornościowych w teście PTA jest wskazaniem do poszerzenia diagnostyki w kierunku możliwego konfliktu matczyno-płodowego. Ustalenie swoistości przeciwciał, ich klasy oraz miana pozwala przewidzieć i monitorować ewentualną chorobę hemolityczną płodu. Do badań często włącza się również krwinki ojca, u którego oznacza się grupę krwi, obecność antygenu, do którego zostały wytworzone przeciwciała oraz porównuje się profile antygenowe matki i ojca, co daje nam informację na temat ewentualnej przyszłej immunizacji ciężarnej. [7] Istotnym elementem diagnostycznym jest wspomniane oznaczenie miana przeciwciał. Wykonuje się je przy każdorazowej kontroli serologicznej, od momentu ich identyfikacji, z próbki aktualnej oraz surowicy z poprzedniego badania, co pozwala na monitorowanie wzrostu ich stężenia. Konkretna wartość miana przeciwciał będącego znakiem ostrzegawczym i wskazaniem do diagnostyki prenatalnej jest określona wyłącznie dla przeciwciał o swoistości anty-D z układu Rh i wynosi ona 16. [8] Na szczególną uwagę w kwestii wykrycia i monitorowania anemii u płodu ze względu na nieinwazyjność badania zasługuje badanie ultrasonograficzne Dopplera oceniające przepływy w tętnicy środkowej mózgu. Zwiększona prędkość przepływów wraz z obniżeniem oporu koreluje z anemią płodu (a konkretniej z niedotlenieniem wywołanym zmniejszonym stężeniem hemoglobiny) i może stanowić podstawę do wdrożenia transfuzji dopłodowej czy też wcześniejszego rozwiązania ciąży. 

2. Cel pracy
Celem pracy jest wykazanie, iż konflikt matczyno-płodowy jest równie częstym zjawiskiem u kobiet zarówno RhD- (ujemnych), jak i RhD+ (dodatnich), a rzetelna diagnostyka i znajomość jego podstaw nie tylko wśród lekarzy, ale również par spodziewającyh się dziecka, może pomóc w monitorowaniu jego rozwoju, zmniejszając tym samym ryzyko wystąpienia ciężkiej postaci CHHPiN.

3. Badania własne
W latach 2020-2024 do Pracowni Badań Konsultacyjnych i Immunopatologii Ciąży w Regionalnym Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Kielcach zostało skierowanych łącznie 491 kobiet ciężarnych w przedziale wiekowym 18-47 lat, u których test PTA na danym etapie diagnostyki wykazywał dodatnie reakcje. Po przeprowadzeniu szerszych badań, udało się ustalić, iż 348 z nich ma obecne w surowicy przeciwciała do krwinek czerwonych. 15 z tych osób było prowadzone przez naszą Pracownię w więcej niż jednej ciąży. (Wykres nr 1)

Wykres nr 1: Rozkład liczby przebadanych kobiet ciężarnych w latach 2020-2024

Wśród przebadanych pacjentek znaczącą większość stanowiły kobiety RhD+ (dodatnie), których liczba wynosiła 326. Kobiet RhD- (ujemnych) było łącznie 165, pośród których 7 wykazywało słabą ekspresję antygenu D. ( Wykres nr 2)

Wykres nr 2:  Rozkład liczby kobiet ciężarnych w zależności od grupy krwi

Badania własne wykazały, iż w surowicy 221 pacjentek obecna była pojedyncza swoistość przeciwciał, a dominującymi swoistościami były przeciwciała anty-M z układu MNS (99 badanych), anty-E z układu Rh (19 badanych), anty-D z układu Rh (18 badanych). U kolejnych 12 badanych, oprócz danej swoistości przeciwciał, obserwowaliśmy dodatkowe nieswoiste reakcje w testach serologicznych (w głównej mierze w testach mikrokolumnowych). (Wykres 3)

Wykres nr 3: Procentowy rozkład wykrytych przeciwciał jednoswoistych 

W badanej puli ciężarnych, u 35 kobiet wykryto również przeciwciała wieloswoiste, wśród których, najczęstszym kompletem były przeciwciała anty-D+anty-C z układu Rh. U 1 badanej przeciwciałom towarzyszyły dodatkowe nieswoiste reakcje w testach serologicznych. (Wykres nr 4)

Wykres nr 4: Procentowy rozkład wykrytych przeciwciał wieloswoistych 

Badania własne wykazały, iż dodanie reakcje w teście PTA u 15 kobiet badanych były spowodowane występowaniem w surowicy i/lub na krwinkach autoprzeciwciał, a u kolejnych 7 pacjentek w surowicy występowały zarówno allo- jak i autoprzeciwciała. (Wykres nr 5)

Wykres nr 5: Ilość wykrytych autoprzeciwciał i towarzyszących im alloprzeciwciał

Na przestrzeni 5 letniego okresu badawczego, przebadaliśmy 63 noworodki – 34 dziewczynki i 29 chłopców, które zostały skierowane na badanie konsultacyjne, ze względu na anemię i/lub podejrzenie zrealizowanego konfliktu serologicznego. 21 z nich potrzebowało leczenia krwią, w tym siedmioro- kilkukrotnie. (Tabela nr 1)

Tabela nr 1: Ilość wykrytych przeciwciał u noworodków

Pozostała część przebadanych dzieci nie wykazywała obecności allo- i/lub autoprzeciwciał, zarówno na krwinkach, jak i w surowicy.

Spośród ciężarnych, u których test PTA wykazywał dodatnie reakcje – surowica 36 pacjentek reagowała z krwinkami panelowymi dając reakcje nieswoiste, występujące samodzielnie lub towarzyszące innym swoistościom. (Tabela nr 2)

Tabela nr 2: Rozkład wykrytych nieswoistości oraz towarzyszących im swoistości przeciwciał

4. Dyskusja
Rasa kaukaska charakteryzuje się największym odsetkiem występowania fenotypu RhD – (ujemnego) wśród wszystkich populacji i osiąga częstość 15-17%. Antygen D jest jednym z najbardziej immunogennych antygenów i obok innych, tj. c i E z układu Rh oraz K z układu Kell odpowiada za najcięższe postaci Choroby Hemolitycznej Płodu i Noworodka. Przeciwciała istotne klinicznie skierowane do wspomnianych antygenów (c,E,K) można wykryć w 1:300 ciąż, a w 1:500 ciąż skutkują rozwojem CHHPiN. [10,11] Wśród przebadanej przez nas grupy kobiet ciężarnych przeciwciała skierowane do antygenów D,c,E oraz K występowały łącznie u 81 kobiet stanowiąc 23,28% przypadków, co może przemawiać za tym że blisko ¼ noworodków matek z przeciwciałami może być narażona na rozwój choroby hemolitycznej. Przeciwciała anty-D występowały u 28 kobiet – samodzielnie lub towarzyszyły innym swoistościom, co stanowi 8,05% spośród wszystkich swoistości. Powodem takiego wyniku jest wprowadzenie w Polsce profilaktyki poporodowej w zakresie alloimmunizacji antygenem D, która miała swój początek w latach 70 XX wieku oraz profilaktyki śródciążowej działającej od 2018 roku, która to polega na podaniu ciężarnej immunoglobuliny anty-D w odpowiedniej dawce, po wcześniejszym wykluczeniu już obecnych przeciwciał tej swoistości. [12]

Mówiąc o ciężkich postaciach CHHPiN na szczególną uwagę zasługują przeciwciała anty-K z układu Kell oraz anty-M z układu MNS, które prowadzą do ciężkiej anemizacji płodu ze względu na zdolność hamowania erytropoezy.
Do układu grupowego Kell należy 38 antygenów, które występują na krwinkach czerwonych, komórkach progenitorowych mieloidalych oraz niektórych tkankach. Został on opisany w 1946 roku, po śmierci noworodka, u którego stwierdzono anemię hemolityczną z obecnymi w surowicy przeciwciałami reagującymi z jego własnymi krwinkami. Przeciwciała te później nazwano anty-Kell. Antygeny z tego układu pojawiają się na krwinkach płodu już około 10 tygodnia ciąży i w momencie narodzin są już w pełni dojrzałe, a ich obecność również na komórkach prekursorowych przemawia za tym, iż wczesna i dokładna diagnostyka ich przeciwciał jest kluczowa w rozwoju płodu. Objawy kliniczne mogą być zauważalne już w 18 tygodniu ciąży i jest to zazwyczaj silna anemia. W odróżnieniu od przeciwciał z innych układów grupowych powodujących głównie hiperbilirubinemię i umiarkowaną niedokrwistość, przeciwciała z układu Kell często nie wpływają na poziom bilirubiny w organizmie, gdyż główny ich mechanizm działania polega nie na hemolizie już dojrzałych krwinek, a na zahamowaniu erytropoezy na wczesnych etapach, przez co obserwujemy głównie silny wzrost odsetka retikulocytów i bardzo niski poziom hemoglobiny. [13,14] Wśród przebadanej przez nas puli ciężarnych, przeciwciała anty-K występowały u 2% kobiet z wykrytymi przeciwciałami. Na wynik ten wpływają w głównej mierze dwa czynniki, tj. rozkład obecności antygenów z układu Kell w populacji (antygen K posiada ok.10% populacji) oraz wprowadzona profilaktyka w jego zakresie, polegająca na doborze fenotypowym krwi względem antygenów K,k dla dziewczynek i kobiet w okresie rozrodczym do każdorazowej transfuzji zapobiegając tym samym immunizacji spowodowanej tymi antygenami.

W kontekście konfliktu matczyno-płodowego warto zwrócić uwagę i nie bagatelizować przeciwciał anty-M z układu MNS. Występują one zazwyczaj jako przeciwciała naturalne, klasy IgM, reagujące w 4°C , które nie mają zdolności przechodzenia przez łożysko oraz nie są istotne klinicznie. Możemy je wykryć bardzo często u potencjalnie zdrowych dawców, dzieci czy też kobiet ciężarnych, jako skutek m.in. przebytych infekcji bakteryjnych, czy też specyficznej mikroflory jelitowej. [15] Jednakże poszerzenie ich amplitudy cieplnej do 37°C i zmiana klasy na IgG powoduje, iż nabywają one znaczenia klinicznego i narzucają obowiązek doboru krwi bez antygenu M. Rozwinięcie konfliktu serologicznego w obrębie tego antygenu jest niezmiernie rzadkie i dotyczy kilku procent populacji. Jednakże, antygen M, podobnie jak antygen K uzyskuje pełną ekspresję na krwinkach płodu i jego detekcja jest już możliwa ok .9 tygodnia ciąży, a skierowane do niego przeciwciała oddziaływują na szpik kostny dziecka i komórki prekursorowe powodując silną, zagrażającą życiu anemię płodu. Zważywszy na to, w badaniach imunohematologicznych kluczowa jest inaktywacja naturalnych przeciwciał klasy IgM w surowicy ciężarnej i zbadanie jej na obecność przeciwciał klasy IgG oraz oznaczenie występowania na krwinkach czerwonych ojca antygenu M. [16] Wśród badanej przez nas puli pacjentek, przeciwciała anty-M z układu MNS były obecne u 99 kobiet, w tym u większości z nich przeciwciała te były klasy IgM. Potwierdzeniem tezy, iż przeciwciała anty-M mogą powodować chorobę hemolityczną płodu/dziecka, jest fakt, iż pośród 63 przebadanych noworodków, u czwórki z nich wykrywane były przeciwciała pochodzenia matczynego,              a dwójka wymagała kilkukrotnego leczenia krwią. Co ciekawe, w jednym przypadku przeciwciała w surowicy matki zarówno w ciąży, jak i po porodzie ulegały termicznej inaktywacji, co daje nam przypuszczenie o ich naturalnym charakterze i klasie IgM, a mimo to noworodek wykazywał silną anemię wymagającą transfuzji, przez obecne przeciwciała anty-M pochodzenia matczynego.

W kwestii niezgodności antygenowej między matką, a płodem warto wspomnieć o konflikcie serologicznym w układzie ABO, który jako jedyny jest ciężki do oszacowania względem wystąpienia czy też predykcji stanu noworodka, z racji tego, iż jego antygeny, mimo powstania już w okresie płodowym, pełną ekspresję osiągają dopiero około 2 roku życia dziecka. Przekłada się to w większości przypadków na łagodny przebieg kliniczny,                w którym w głównej mierze obserwujemy hiperbilirubinemię oraz lekką anemię, często nie wymagającą transfuzji. [17] Przeciwciała w klasie IgG anty-A i/lub anty-B z układu ABO wykryliśmy u 22 kobiet oraz u znacznej większości ich dzieci – 20 noworodków. Wykryte przeciwciała odpornościowe z układu ABO u przebadanych noworodków stanowiły aż 31,75 % (20 noworodków) wszystkich wykrytych swoistości przeciwciał, a 6 z wspomnianych 20 dzieci wymagała leczenia krwią. Należy zaznaczyć, iż badania na obecność przeciwciał odpornościowych z układu ABO nie są rutynowo wykonywane podczas badań śródciążowych, a w większości przypadków mają miejsce po urodzeniu dziecka z objawami klinicznymi wskazującymi na zrealizowany konflikt serologiczny.

Wśród kobiet z wykrytymi przez nas przeciwciałami, 6,32% stanowiły ciężarne                 z występującymi w surowicy i/lub na krwinkach autoprzeciwciałami. Z racji faktu, iż badane przez nas pacjentki pojawiały się u nas po raz pierwszy dopiero w ciąży, ciężko jest debatować w tym przypadku o jej wpływie na obecność autoprzeciwciał, ze względu na brak danych o ich wcześniejszym występowaniu. Jednakże, dostępne publikacje naukowe porównujące dwie pule kobiet (ciężarne i nie będące w ciąży) w danym przedziale wiekowym pomagają nam wysnuć wnioski, iż ogólne pobudzenie układu immunologicznego będące integralną częścią ciąży może powodować produkcję autoprzeciwciał, które często nie dają nam obrazu klinicznego porównywalnego z klasyczną formą niedokrwistości autoimmunohemolitycznej. Dodatkowo w literaturze opisane są przypadki występowania             u ciężarnych autoprzeciwciał lekozależnych, które to najczęściej tworzone są jako skutek przyjmowania metyldopy – leku na nadciśnienie rutynowo stosowanego u kobiet w ciąży. Niezależnie od mechanizmu ich powstania, warto podkreślić iż część z nich może przechodzić przez łożysko i mieć wpływ na rozwijający się płód, co mogliśmy zauważyć             u dwójki z badanych przez nas noworodków, u których na krwinkach i w surowicy obecne były autoprzeciwciała typu ciepłego pochodzenia matczynego, a u jednego konieczna była transfuzja krwi spowodowana niskim stężeniem hemoglobiny po urodzeniu. 

5. Wnioski
Antygen D, choć uważany za najbardziej immunogenny ze wszystkich antygenów, nie jest jedynym, który może spowodować poważną postać Choroby Hemolitycznej Płodu                  i Noworodka. Zmniejszająca się na przestrzeni lat częstość występowania skierowanych do niego przeciwciał, podkreśla znaczącą rolę profilaktyki stosowania immunoglobuliny anty-D, która niestety, ale nadal nie jest stuprocentowo przestrzegana.

Jak wykazały badania, inne swoistości przeciwciał, takie jak anty-c z układu Rh, anty-E z układu Rh, anty-K z układu Kell są często spotykane u kobiet ciężarnych i mogą powodować równie groźne skutki dla płodu/dziecka, a świadomość społeczności na ich temat nie jest wystarczająca, ze względu na wszechobecne skupienie uwagi na konflikcie                        w zakresie antygenu D.

U kobiet ciężarnych należy zawsze przeprowadzić diagnostykę różnicową klasy przeciwciał o swoistości anty-M ze względu na ich niebezpieczny mechanizm działania względem erytroblastów płodu/noworodka.

Konflikt serologiczny w układzie ABO według naszych badań nie jest zjawiskiem niezmiernie rzadkim, aczkolwiek realna częstość jego występowania wśród wszystkich naszych pacjentek jest trudna do oszacowania.

Autoprzeciwciała u kobiet ciężarnych mogą powodować niedokrwistość płodu                 z koniecznością transfuzji.

Surowice kobiet ciężarnych często wykazują dodatnie nieswoiste reakcje z krwinkami panelowymi, co może wskazywać na interferencje leków, suplementów, czy też na występowanie przeciwciał anty-HLA, które są częste u ciężarnych, ale rutynowo nie podlegają badaniom. Powyższe aspekty utrudniają i wydłużają czas wykrycia alloprzeciwciał.

Rzetelna diagnostyka, prawidłowy i wnikliwy wywiad serologiczny oraz przestrzeganie kontroli przeciwciał w przypadku zaistniałego konfliktu matczyno-płodowego stanowi kluczową rolę dla monitorowania i predykcji stanu noworodka. 

6. Bibliografia

1. L.Minuk, G.Clarke, L.Lieberman „Approach to red blood cell antibody testing during pregnancy” Canadian Family Physician Vol.66 July 2020
2. B.Singh, R.Chaudhary, P.Elhence, „A case report on non-D HDFN: Highlighting the role of antibody screening in RhD positive antenatal women.” Asian Journal of Transfusion Science. 2022 May 26;16(1):121–123
3. Isabelle M. C. Reea,b, Vivianne E. H. J. Smits-Wintjensa „Neonatal management and outcome in alloimmune hemolytic disease” Expert Review Of Hematology, 2017 VOL. 10, NO. 7, 607–616
4. Roelineke J. Lunsing PhD, „Subtle bilirubin-induced neurodevelopmental dysfunction (BIND) in the term and late preterm infant: Does it exist?” Seminars in Perinatology Volume 38, Issue 7, November 2014, Pages 465-471
   
5. M.Bugiera, M.Szymankiewicz „Choroba hemolityczna płodu i noworodka– profilaktyka, diagnostyka i leczenie”. Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 5, zeszyt 2, 85-88, 2012
6. OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 11 września 2018 r. W sprawie wymagań dobrej praktyki pobierania krwi i jej składników, badania, preparatyki, przechowywania, wydawania i transportu dla jednostek organizacyjnych publicznej służby krwi. Strona 402-403
7. N. Bujandrić, J. Grujić, Z.Budakov Obradović „Red blood cell alloimmunization in pregnancy: A 10-year single-center study” Vojnosanit Pregl 2022; 79(7): 666–6
8. B Michalewska, H. Seyfried, G. Kuśnierz-Alejska, M. Łętowska „Immunologia transfuzjologicznakrwinek czerwonych. Obowiązujący zakres badań wykonywanych             u krwiodawców, chorych i kobiet ciężarnych”. Journal of Transfusion Medicine 2009, tom 2, nr 4, 175–242
9. J. Banoo, W. Rana, M. Khazanchi, N. Sepolia „Incidence of fetal anaemia in ICT positive Rh negative pregnancies using MCA Colour Doppler” International Journal of Life Sciences, Biotechnology and Pharma Research Vol. 12, No. 4, Oct-Dec 2023 
10. E.CH. McGowan „An investigation of human antibodies to blood group antigens for managments of haemolytic disease of fetus and newborn.” The University of Queenslad Australia. 2020
11. B. Singh, R.Chaudhary, P.Elhence i.in. „A case report of non-D HDFN: Highlighting the role of antibody screening in RhD positive antenatal women.” Asian Journal of Transfusion Science, 2022 May 26; 16(1):121-123
12. M.Dębska, A.H.Czapska „Profilaktyka Konfliktu Serologicznego-update 2020.”Ginekologia po Dyplomie 2020
13.  S.Aykut, S.C.Demir ,I.C.Evruke, i in, „Approach to Pregnancy Affected by Kell Alloimmunization” Case Reports in Hematology, 23.07.2024
14. Ashish Maheshwari; Muhammad Zubair; Apoorva Maheshwari „Kell Blood Group System” StatPearls Publishing, 2024
15. B.Sowa, M.Kunysz „Problemy z oznaczeniem grupy krwi ABO związane                               z występowaniem alloprzeciwciałanty-M z układu MNS — doświadczenia własne.” Journal of Transfusion Medicine 2024, tom 17, nr 1, 7–12
16. M.N.Hassan , N.H. Mohd Noor, S. M. Yusoff Mpath,i in. „Anti-M induced severe haemolytic disease of foetus and newbornn a Malay woman with recurrent pregnancy loss” Malaysian J Pathol 2017; 39(1) : 73 – 76

V .Kumawat, K. Kulkarni, M. Goyal, V. Lokadas „ABO Hemolytic Disease of Fetus and Newborn; Still a Diagnostic Dilemma: A Case Report” Indian J Hematol Blood Transfus (Jan-Mar 2018) 34(1):183–184