Wpływ przeciwciała monoklonalnego anty-CD38 (Daratumumabu) na diagnostykę serologiczną iprocedury transfuzji u pacjentów ze szpiczakiem mnogim: wyzwania i rozwiązania
Streszczenie:
Daratumumab, przeciwciało monoklonalne skierowane do antygenu CD38, wiąże się z komórkami
nowotworowymi szpiczaka mnogiego, prowadząc do ich eliminacji. Problemem podczas terapii
Daratumumabem jest jednak jego interferencja w badaniach immunohematologicznych. CD38
obecny na erytrocytach reaguje z krwinkami wzorcowymi w testach serologicznych, powodując
fałszywie dodatnie wyniki. To utrudnia wykrycie istotnych klinicznie przeciwciał, co stanowi
zagrożenie dla pacjentów potrzebujących przetoczeń. W artykule szczegółowo omówiono
problematykę wpływu Daratumumabu na wyniki badań immunohematologicznych oraz
przedstawienie metod radzenia sobie z tymi problemami, takich jak denaturacja CD38, blokowanie
antygenu czy dobór krwi zgodnej antygenowo.
Wstęp:
Daratumumab jest ludzkim przeciwciałem monoklonalnym skierowanym do antygenu CD38, który
jest powszechnie obecny na powierzchni komórek szpiczaka mnogiego oraz wielu innych komórek,
w tym limfocytów, monocytów, komórek dendrytycznych i erytrocytów. Ze względu na jego
specyficzne działanie wiąże się on z CD38 na powierzchni komórek nowotworowych, prowadząc do
ich eliminacji poprzez różnorodne mechanizmy immunologiczne, takie jak aktywacja dopełniacza
(CDC), zależna od przeciwciał cytotoksyczność komórkowa (ADCC) oraz fagocytoza komórek
nowotworowych (ADCP) [1].
Jednak jednym z poważniejszych problemów związanych z terapią Daratumumabem jest
interferencja w diagnostyce serologicznej podczas doboru krwi do transfuzji. CD38 jest obecny na
erytrocytach, co powoduje, że Daratumumab obecny we krwi pacjenta reaguje z krwinkami
wzorcowymi stosowanymi w badaniach immunohematologicznych, szczególnie w pośrednim teście
antyglobulinowym (PTA) takich jak próba zgodności czy testy identyfikujące przeciwciała
odpornościowe. Ta reakcja prowadzi do fałszywie dodatnich wyników badań i może uniemożliwić
wykrycie obecnych klinicznie istotnych przeciwciał odpornościowych, takich jak przeciwciała
przeciwko antygenom w układzie Kell, MNS, Kidd czy Duffy, co jest niebezpieczne dla pacjentów
poddawanych transfuzji[2,3].
Procedura postępowania w badaniach immunohematologicznych opisana szczegółowo w
Obwieszczeniu w sprawie wymagań dobrej praktyki z 30 marca 2021r.
Procedura postępowania w badaniach immunohematologicznych opisana szczegółowo w
Obwieszczeniu w sprawie wymagań dobrej praktyki z 30 marca 2021r.
Przed rozpoczęciem leczenia Daratumumabem (anty-CD38) w próbce krwi pacjenta należy
wykonać następujące badania:
- Przeglądowe badanie przeciwciał odpornościowych: To badanie pozwala na wykrycie
obecnych w osoczu pacjenta alloprzeciwciał, które mogą mieć znaczenie kliniczne podczas
transfuzji krwi. Wykonanie tego badania przed leczeniem Daratumumabem jest istotne,
ponieważ po jego rozpoczęciu lek może maskować wykrycie tych przeciwciał. - Bezpośredni test antyglobulinowy (BTA): Badanie BTA służy do wykrycia obecności
przeciwciał związanych z krwinkami czerwonymi pacjenta in vivo, co może świadczyć o
procesie autoimmunologicznym. - Oznaczenie fenotypu w układach Rh, Kell, Kidd, Duffy, MNS: Pozwala na dokładne
określenie antygenów krwinek czerwonych w tych układach. Informacje te są kluczowe do
prawidłowego doboru krwi do przetoczeń, szczególnie po rozpoczęciu terapii anty-CD38,
która wpływa na badania immunohematologiczne. - Oznaczenie genotypu: Jeśli pacjent miał przetoczenia krwi w ciągu ostatnich 3 miesięcy lub
wynik BTA jest dodatni, zaleca się wykonanie oznaczenia genotypu antygenów krwinek
czerwonych. Daratumumab nie wpływa na wyniki badań genotypu antygenów erytrocytów
oraz na oznaczenie grupy krwi w układzie ABO i RhD [4].
Postępowanie w przypadku gdy pacjent leczony anty-CD38, jeśli nie wykonano badań przed jego
rozpoczęciem, należy przeprowadzić następujące badania:
- Bezpośredni test antyglobulinowy (BTA)
- Oznaczenie fenotypu Rh, antygen K (k, jeśli pacjent K+), Kidd, Duffy, MNS
- Oznaczenie genotypu jest zalecane, jeśli pacjent miał przetoczenie krwinek czerwonych w
ciągu ostatnich 3 miesięcy lub wynik BTA jest dodatni [4].
W trakcie leczenie anty-CD38 w badaniach techniką mikrokolumnową w PTA obserwuje się dodatnie
reakcje zarówno krwinkami wzorcowymi jak i z krwinkami dawców przy ujemnej autokontroli [5].
Aby poradzić sobie z tym problemem, opracowano różne metody neutralizacji interferencji
Daratumumabu w badaniach serologicznych: Denaturacja antygenu CD38: Proces ten polega na
modyfikacji struktury CD38 na powierzchni erytrocytów poprzez działanie chemiczne (np. chlorkiem
trypsyny czy DTT – ditiotreitol). Denaturacja CD38 powoduje jego zniszczenie na erytrocytach, co
pozwala uniknąć reakcji Daratumumabu z krwinkami wzorcowymi i umożliwia prawidłową
identyfikację alloprzeciwciał. Jednak należy pamiętać, że DTT niszczy również antygen Kell, dlatego
konieczne dobieranie pacjentom o fenotypie kk krwi K-. Blokowanie antygenu CD38: Zastosowanie
specjalnych odczynników (DaraEx), które blokują miejsce wiązania CD38, zapobiega interakcji między
Daratumumabem a krwinkami wzorcowymi w badaniach immunohematologicznych. Dzięki temu
krwinki czerwone nie reagują z obecnym w osoczu pacjenta Daratumumabem, a testy na obecność
przeciwciał odpornościowych mogą być przeprowadzone prawidłowo. Jeżeli nie stosujemy
odczynnika DTT lub innego, który niszczy lub blokuje CD 38, badania wykonujemy techniką
probówkową PTA/LISS. Dobieramy krew zgodną w układzie Rh i antygenie K z układu Kell, a w razie
konieczności zgodną także w pozostałych klinicznie istotnych antygenach [6,7,].
W zależności od stosowanej techniki badań odpowiednio formułujemy wynik próby zgodności i
wydajemy zalecenia dobierania krwi. Zalecenia obowiązują w trakcie leczenia anty-CD38 oraz do ok.
6 miesięcy po zakończonym leczeniu. Długość tego okresu zależy od metabolizmu leku oraz
indywidualnych cech pacjenta, ale wpływa to na konieczność stosowania odpowiednich procedur
diagnostycznych przez cały ten czas [8].
a) W przypadku zastosowania DTT lub innego odczynnika, któy niszczy lub blokuje CD38 możemy
wykonać badanie PTA techniką mikrokolumnową: „Pacjent w trakcie lezcenia anty-CD38. Do
przetoczeń należy dobierać krew K- (jeżeli pacjent jest K ujemny).”
b) W przypadku dodatnich reakcji w PTA techniką mikrokolumnową i braku odczynników
pozwalających na usunięcie lub zablokowanie CD38 wykonujemy badanie techniką probówkową
PTA/LISS. Jeżeli uzyskujemy ujemne wyniki, dobieramy krew zgodna fenotypowo w układzie Rh i
antygenie K. wydajemy wynik: „Próba krzyżowa zgodna w PTA” . W uwagach informacja: „ Pacjent w
trakcie leczenia anty CD38. Do przetoczeń należy dobierać krew…”
c) jeżeli w PTA/LISS uzyskamy reakcje dodatnie, dobieramy krew zgodną w układzie Rh i antygenie K
oraz zgodną w zakresie antygenów z układu Kidd, Duffy, MNS. Wydajemy wynik: „Próba krzyżowa
serologicznie niezgodna, zgodna fenotypowo. Krew można przetoczyć.” W uwagach informacja: „
Pacjent w trakcie leczenia anty CD38. Do przetoczeń należy dobierać krew…”[4].
Wnioski:
Pacjenci leczeni Daratumumabem wymagają odpowiedniego monitorowania oraz stosowania
powyższych metod, aby zminimalizować ryzyko związane z interferencją w badaniach
immunohematologicznych i zapewnić bezpieczne przetaczanie krwi. Problem może również
stanowić czasochłonność wykonywania badań zgodności u pacjentów, którzy mogą wymagać pilnej
transfuzji krwi. W takich sytuacjach ważne jest wcześniejsze wykonanie fenotypu pacjenta przed
podaniem leku, daje to możliwość dokładniejszego dobierania krwi do transfuzji w przyszłości. W
przypadkach, w których potrzebna jest transfuzja, zaleca się korzystanie z krwi dobranej fenotypowo,
zgodnej z wcześniejszymi wynikami pacjenta, co znacznie zmniejsza ryzyko niezgodności [9,10].
W podsumowaniu, Daratumumab, mimo swojej skuteczności w leczeniu szpiczaka mnogiego,
powoduje wyzwania w diagnostyce serologicznej, które wymagają standardowych procedur w celu
zapewnienia bezpieczeństwa transfuzji. Takie podejście gwarantuje, że w przypadku leczenia
Daratumumabem zostaną zachowane możliwości prawidłowego doboru krwi do ewentualnych
transfuzji, a ryzyko powikłań związanych z obecnością nierozpoznanych przeciwciał zostanie
zminimalizowane. Daratumumab, poprzez wiązanie się z antygenem CD38 na erytrocytach, może
powodować fałszywie dodatnie wyniki testów PTA i utrudniać wykrywanie klinicznie istotnych
alloprzeciwciał. Lek ten nie wpływa jednak na oznaczanie grup krwi w układzie ABO i RhD ani na
badania genotypowe. Problemy te można przezwyciężyć za pomocą odpowiednich technik, które
niszczą lub blokują CD38 oraz odpowiedni dobór krwi na podstawie fenotypu pacjenta, co pozwala
na zapewnienie bezpiecznych przetoczeń krwi. Wdrożenie standardowych procedur opartych na
odpowiednim monitorowaniu pacjentów i szybkim reagowaniu na potencjalne komplikacje, pozwoli
na lepsze zarządzanie pacjentami otrzymującymi Daratumumab, co jest kluczowe w poprawie jakości
opieki medycznej i wyników terapeutycznych
Piśmiennictwo:
- Charakterystyka Produktu Leczniczego (ChPL) dla daratumumabu, dostępna na stronach
rejestracyjnych Europejskiej Agencji Leków (EMA) lub Agencji Żywności i Leków (FDA). - Chapuy CI, Nicholson RT, Aguad MD, et al. „Daratumumab interferes with serological tests in blood
bank compatibility testing.” Transfusion. 2015. doi:10.1111/trf.13128. - Oostendorp M, Liumbruno GM, et al. „Interference of new drugs with compatibility testing and
transfusion in multiple myeloma patients.” Blood Transfusion. 2016. - OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 30 marca 2021 r. w sprawie wymagań dobrej praktyki
pobierania krwi i jej składników, badania, preparatyki, przechowywania, wydawania i transportu dla
jednostek organizacyjnych publicznej służby krwi - Fung MK, Grossman BJ, Hillyer CD, Westhoff CM. AABB Technical Manual. 19th edition. American
Association of Blood Banks (AABB), 2017. - Van de Donk NWCJ, Janmaat ML, Mutis T, et al. „Monoclonal antibodies targeting CD38 in
hematological malignancies and beyond.” Immunological Reviews. 2016. doi:10.1111/imr.12477. - AABB Technical Manual (19th edition), American Association of Blood Banks, 2017.
- Palumbo A, et al. (2016) „Daratumumab, bortezomib, and dexamethasone for multiple myeloma.”
New England Journal of Medicine. - Van de Donk NWCJ, et al. (2016) „Monoclonal antibodies targeting CD38 in hematological
malignancies and beyond” Immunological Reviews. - Bonet Bub C, et al. (2018) Transfusion management for patients taking an anti-CD38 monoclonal
antibody, Hematology, Transusion and Cell Therpy.
Artykuł został napisany przez: Anna Wilk