Hemoglobina glikowana (HbA1c) jako nowe kryterium rozpoznania cukrzycy

28

Cukrzyca jest jedną z najczęściej występujących chorób XXI wieku. Liczba chorych rośnie
na świecie lawinowo. Według szacunków Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej do 2040
roku może wynieść nawet 642 miliony. Obowiązujące kryteria rozpoznania cukrzycy zostały ustalone przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) w 1999 roku i pozostawały niezmienne, opierały się wyłącznie na wynikach oznaczeń stężenia glukozy w osoczu.
Aktualne „Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2021”, wydawane corocznie przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD) wprowadzają istotne zmiany w rozpoznawaniu cukrzycy i terapii cukrzycy typu 2, znacznie większe niż w kilku ostatnich latach. Nowym zaleceniem jest wykorzystanie oznaczenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c) w diagnostyce zaburzeń tolerancji glukozy.
Za próg diagnostyczny rozpoznania cukrzycy przyjęto wartość HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol).
Brak rekomendacji uznających HbA1c za marker cukrzycy był dotychczas spowodowany niskim stopniem kontroli jakości metod laboratoryjnych w Polsce, a także brakiem ustalonej wartości progowej świadczącej o rozpoznaniu cukrzycy wśród polskiego społeczeństwa. Poprawa jakości oznaczeń pozwoliła rozszerzyć wachlarz metod diagnostycznych rekomendowanych do rozpoznawania cukrzycy i stanów przedcukrzycowych. Do tej pory parametr ten służył jedynie do oceny wyrównania cukrzycy. Badanie to było zlecane przez lekarzy, aby stwierdzić, czy pacjent w ciągu ostatnich trzech miesięcy miał prawidłowo wyrównaną glikemię.

Hemoglobina glikowana

to produkt nieenzymatycznej glikacji waliny na końcu aminowym łańcucha beta-hemoglobiny A (a zatem przyłączenia cząsteczki glukozy do końca aminowego waliny w łańcuchu beta-hemoglobiny A). Oznacza to, że powstaje ona bez udziału enzymów, a jej ilość zależy od dostępności substratów, tzn. glukozy i stężenia hemoglobiny A we krwi. W związku z czasem przeżycia krwinek czerwonych trwającym do 120 dni wartość HbA1c odzwierciedla wartość glikemii w okresie 4–12 tygodni, z czego 50-60% HbA1c obecnej w krwinkach powstaje w okresie miesiąca przed oznaczeniem.
Z tabeli poniżej można odczytać szacowane średnie stężenie hemoglobiny w ostatnich 3 miesiącach na podstawie stężenia hemoglobiny glikowanej.

HbA1c jest oznaczane w pełnej krwi żylnej lub włośniczkowej, pobieranej na EDTA lub heparynę. Do oznaczeń służą głównie metody chromatograficzne: wysokociśnieniowa chromatografia jonowymienna (IE-HPLC), chromatografia powinowactwa oraz metody immunochemiczne. W teście DCA Vantage firmy Siemens mierzone jest stężenie zarówno hemoglobiny A1c, jak i hemoglobiny całkowitej oraz podawany jest stosunek obu stężeń. Pomiar HbA1c oparty jest na teście zahamowania aglutynacji lateksowej.
Zgodnie z najnowszymi zaleceniami PTD wynikiem użytecznym klinicznie jest wynik, który został otrzymany w laboratorium diagnostycznym z zastosowaniem metod analitycznych certyfikowanych przez National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP). Nie należy do celów diagnostycznych wykonywać oznaczeń HbA1c za pomocą analizatorów używanych w trybie POCT (point-of-care testing), nawet certyfikowanych w NGSP. Sugeruje się, aby laboratoria diagnostyczne oprócz tradycyjnych jednostek (% całkowitej Hb) wyrażały wynik HbA1c także w jednostkach SI [mmol/mol]. Obecnie certyfikat NGSP ma około 100 metod oznaczenia HbA1c, certyfikaty są przyznawane na okres 1 roku.

Ponadto zalecenia jednoznacznie wskazują na konieczność stosowania oznaczeń glikemii w przypadku podejrzenia, że wynik badania HbA1c może być zakłócony, co ma przede wszystkim związek z czasem przeżycia erytrocytów.


Czynniki powodujące zawyżenie wyniku HbA1c (zależnie od metody):

● niedokrwistość z niedoboru żelaza
● przewlekła niewydolność nerek
● splenomegalia
● hipertriglicerydemia
● hiperbilirubinemia
● przewlekły alkoholizm
● długotrwałe stosowanie salicylanów

Czynniki powodujące zaniżenie wyniku HbA1c:

● niedokrwistości hemolityczne
● po przetoczeniach krwi
● ciąża i okres połogowy
● stosowanie erytropoetyny
● w zakażeniu HIV i leczeniem lekami antyretrowirusowymi
● obecność HbF


Zalety oznaczenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c) w porównaniu do oznaczania
stężenia glukozy we krwi pacjenta:

  1. brak wpływu na wynik okresowych czynników, takich jak krótkotrwała choroba, stres,
    wysiłek fizyczny w czasie bezpośrednio poprzedzającym badanie
  2. bardzo mała wewnątrzosobnicza zmienność biologiczna (<2%, niższa niż dla glukozy)
  3. oszczędność czasu pacjenta
  4. bardziej wiarygodne rozpoznanie cukrzycy w przypadku infekcji, zawału serca czy udaru
  5. stabilność materiału biologicznego w temperaturze pokojowej gwarantująca brak
    zmienności wyników w czasie od pobrania do wykonania oznaczenia (stabilność próbki 7
    dni w temperaturze 4oC).
  6. sprawdzenie, czy pacjent stosuje się do zaleceń lekarza i bierze leki
  7. ocenę ryzyka rozwoju powikłań cukrzycy – wiadomo, iż im wyższy poziom HbA1c, tym
    większe ryzyko powikłań tej choroby (problemów z nerkami, powikłań
    sercowo-naczyniowych – zawału lub udaru, zaburzeń widzenia, zaburzeń układu
    nerwowego).

Wady oznaczenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c):

  1. konieczność standaryzacji oznaczenia, co może znacznie utrudniać dostępność do badania
    w niektórych rejonach i zwiększać koszty;
  2. większy koszt badania niż oznaczenie glukozy
  3. zależność wartości HbA1c od innych czynników niezwiązanych z glikemią (niedokrwistość,
    hemodializa, ciąża itd.).

Zgodnie z zaleceniami PTD, pomiary HbA1c wykonuje się raz w roku u osoby ze stabilnym przebiegiem choroby, u której osiągnięto cele terapeutyczne. Jeżeli zaś u pacjenta nie osiągnięto celów leczenia lub zmodyfikowano leczenie, HbA1c należy oznaczyć co najmniej raz na kwartał.


Cele kontroli metabolicznej cukrzycy:

  1. Cele ogólne: HbA1c ≤ 7% (≤ 53 mmol/mol)
  2. Cele indywidualne:
    ● HbA1c ≤ 6,5% (≤ 48 mmol/mol):
    ˗ w odniesieniu do cukrzycy typu 1, gdy dążenie do celu nie jest związane ze zwiększonym
    ryzykiem hipoglikemii i pogorszeniem jakości życia [glikemia na czczo i przed posiłkami,
    także w samokontroli: 70–110 mg/dl (3,9–6,1 mmol/l), a 2 godziny po rozpoczęciu posiłku w
    samokontroli < 140 mg/dl (7,8 mmol/l)];
    ˗ w przypadku krótkotrwałej cukrzycy typu 2 (czas trwania < 5 lat);
    ˗ u dzieci i młodzieży, niezależnie od typu choroby;
    ˗ u kobiet z cukrzycą przedciążową planujących ciążę i w I trymestrze ciąży.
    ● HbA1c < 6,0% (42 mmol/ /mol):
    ˗ w II i III trymestrze ciąży, jeżeli nie wiąże się z większą częstością hipoglikemii.
    ● HbA1c ≤ 8,0% (≤ 64 mmol/mol):
    ˗ w przypadku osób w zaawansowanym wieku z wieloletnią cukrzycą i istotnymi powikłaniami
    o charakterze makroangiopatii (przebyty zawał serca i/lub udar mózgu) i/lub licznymi
    chorobami towarzyszącymi.

Bibliografia:

  1. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych z cukrzycą 2021 Stanowisko Polskiego
    Towarzystwa Diabetologicznego, Diabetologia Praktyczna 2021, tom 7, nr 1
  2. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2020. Diabetologia praktyczna, 2020, tom 6, nr 1
  3. diabetologia.mp.pl

Autor: Agnieszka Góra, diagnosta laboratoryjny

Komentarze