Leczenie koncentratem płytek krwi pacjentów z małopłytkowością. Przyczyny oporności chorych na leczenie płytkami krwi.

Wprowadzenie do leczenia koncentratów krwinek płytkowych (KKP) umożliwiło chorym z małopłytkowością poddanie się w bezpieczny sposób procedurom chirurgicznym, nowoczesnym terapiom onkologicznym i hematologicznym. W przeszłości krwotoki były częstą przyczyną zgonów w tej grupie chorych. Dopiero w latach 80-tych dwudziestego wieku wykazano efekt terapeutyczny transfuzji KKP.
Transfuzje KKP można podzielić na lecznicze i profilaktyczne. Przetoczenie KKP lecznicze jest stosowane w celu zatrzymania lub zmniejszenia skazy krwotocznej. Natomiast profilaktyczne podanie KKP ma na celu nie dopuścić do wystąpienia skazy krwotocznej u chorych z małopłytkowością wynikającą z niedostatecznej produkcji KKP lub z zaburzeń ich funkcji.
Poważnym problemem jest oporność chorych na KKP, wśród wielokrotnych biorców zjawisko to występuje u 30-70% pacjentów. O oporności na KKP mówimy, gdy liczba płytek nie wzrasta zgodnie z oczekiwaniami i/ lub skaza krwotoczna nie ulega zmniejszeniu.

Płytki krwi- co to takiego?
Płytki krwi (trombocyty) są najmniejszymi upostaciowanymi elementami krwi (1,5-0,5 x 2μm). Mają kształt eliptyczny, nie posiadają większości organelli komórkowych. Cechą charakterystyczną są ziarnistości alfa, ziarnistości gęste i lizosomy, które w czasie aktywacji wydzielają substancje biorące udział w procesie krzepnięcia, procesach zapalnych i odpornościowych. Trombocyty powstają w szpiku kostnym w procesie systematycznego odrywania się płatowatych fragmentów cytoplazmy od megakariocytów. Liczba płytek krwi u człowieka wynosi 15-35x 10¹⁰/l. Około 1/3 płytek zgromadzona jest w śledzionie. Czas ich przeżycia we krwi to 5-9 dni.
Antygeny krwinek płytkowych:

1.Antygeny HLA klasy I

2.Antygeny układu ABO, Lewis, P, H

3.Antygeny HPA (Human Platelet Antigens)- swoiste dla płytek krwi.
Najbardziej immunogenny jest antygen HPA-1a
Czym jest małopłytkowość?
Małopłytkowość (trombocytopenia) to zmniejszona liczba płytek krwi. Stwierdza się ją, kiedy liczba płytek krwi we krwi obwodowej wynosi <150 000/μl. Objawami trombocytopenii są krwawienia skórno-śluzówkowe: drobne wybroczyny pojawiające się na skórze kończyn, tułowia, rzadziej twarzy oraz w błonie śluzowej jamy ustnej. Często występują krwawienia z dziąseł, nosa, dróg moczowych i dróg rodnych u kobiet. Trombocytopenia może być samodzielną chorobą lub jednym z objawów choroby. Można wyróżnić następujące przyczyny małopłytkowości: zmniejszone wytwarzanie płytek krwi, zwiększone ich uszkadzanie, zaburzenie w dystrybucji (zatrzymywanie płytek krwi w śledzionie), nadmierne rozcieńczenie po masywnych transfuzjach. Patogeneza małopłytkowości opera się na mechanizmach autoimmunologicznych (autoimmunologiczna małopłytkowość indukowana antygenami płytek krwi, procesami infekcyjnymi, przyjmowaniem leków; małopłytkowość rzekoma) oraz alloimmunologicznych (alloimmunizacja matyczyno-płodowa, alloimmunizacja poprzetoczeniowa).

Wskazania do przetoczenia KKP:

Decyzję o przetoczeniu KKP należy oprzeć na analizie stanu klinicznego chorego oraz aktualnej liczbie płytek krwi. Przyjmuje się, że ryzyko spontanicznego krwawienia jest niewielkie przy liczbie płytek krwi > 50 G/l, taki poziom jest wystarczający do przeprowadzenia większości zabiegów chirurgicznych. Niezależnie od liczby płytek krwi krwawienia mogą wywoływać inne czynniki, np. gorączka, zakażenie, leki (aspiryna, półsyntetyczne penicyliny). Dlatego określenie ryzyka krwawienia przy danym poziomie płytek krwi jest trudne. Bardzo pomocne przy podjęciu decyzji o rozpoczęciu przetaczania KKP są zalecenia opracowane przez towarzystwa naukowe ze Stanów Zjednoczonych i Europy w oparciu o wyniki badań klinicznych i opinie ekspertów. Ryzyko znacznego spontanicznego krwawienia wzrasta ze spadkiem płytek krwi poniżej 50 G/l i jest wysokie przy poziomie poniżej 5 G/l. Za wartość progową uznaje się poziom płytek krwi wynoszący 10 G/l.

Przeciwwskazania do przetoczenia płytek krwi:

W niektórych schorzeniach (np. plamica zakrzepowa małopłytkowa czy małopłytkowość wywołana przyjmowaniem heparyny), przebiegających z małopłytkowością przetoczenie KKP nasila objawy choroby. W przypadku gwałtownego niszczenia płytek krwi w krążeniu biorcy, w przebiegu trombocytopenii immunologicznej (ITP), zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC), u chorych z posocznicą, hipersplenizmem profilaktyczne przetoczenie KKP jest klinicznie nieskuteczne. W tej grupie pacjentów KKP przetacza się w przypadkach masywnych krwawień zagrażających życiu. Przeciwskazaniem do przetaczania KKP jest również wystąpienie poprzetoczeniowej skazy małopłytkowej (rzadkie, groźne powikłanie poprzetoczeniowe). U tych pacjentów podaje się dożylnie immunoglobulinę G.

Ogólne zasady przetaczania płytek krwi u chorych bez oporności na przetaczanie KKP:

Przetacza się płytki krwi od dawcy przypadkowego zgodne w antygenach układu ABO. Nie dobiera się płytek krwi w antygenach HLA i HPA. Można odstąpić od zasady zgodności w układzie ABO jeśli dawca jest nieosiągalny. Uważa się, że przetoczenie KKP niezgodnych w zakresie grup ABO może być nieskuteczne. Jeśli w osoczu dawcy jest wysokie miano anty-A lub/i anty-B może dochodzić do hemolizy. Niezgodność w antygenie RhD nie ma wpływu na skuteczność przetaczanych płytek krwi. Należy jednak pamiętać, że przetoczenie osobie RhD ujemnej niewielkiej ilości krwinek czerwonych RhD dodatnich stwarza ryzyko wytworzenia przeciwciał anty-D. W takiej sytuacji (zwłaszcza u kobiet w wieku rozrodczym) konieczne jest podanie profilaktycznej dawki immunoglobuliny anty-RhD w dawce od 50 μg do 100 μg.

Zasady doboru KKP do pilnej transfuzji:

1. Potwierdzony wynik grupy krwi- KKP jednoimienny

2. Grupa krwi nieznana lub wynik grupy niepotwierdzony- KKP rekonstytuowany grupy O zawieszony w osoczu AB lub w roztworze wzbogacającym albo KKP grupy AB, jeśli rekonstytuowany jest niedostępny.

Ocena skuteczności przetaczanych krwinek płytkowych:

1. Ocena kliniczna: ustąpienie krwawień, zaprzestanie pojawiania się wybroczyn lub wylewów podskórnych

2. Ocena wzrostu liczby płytek krwi u chorego ( za zadowalający uważa się wzrost o 10×10⁹/l po 1 godz. lub 5×10⁹/l po 24 godz.)

3. Obliczenie skorygowanego wzrostu wskaźnika wzrostu płytek po przetoczeniu KKP (CCI- ang. corrected count increment)

CLL=[(liczba płytek po toczeniu – liczba płytek przed): liczba przetoczonych płytek] x pow. ciała w m2

Niepożądane reakcje poprzetoczeniowe związane z przeciwciałami skierowanymi do antygenów płytkowych:

1. Niehemolityczny gorączkowy odczyn poprzetoczeniowy

2. Małopłytkowość poprzetoczeniowa

3. Oporność na przetaczane krwinki płytkowe

Niehemolityczny gorączkowy odczyn poprzetoczeniowy:

Antygeny krwinek białych i płytkowych dawców są rozpoznawane przez przeciwciała wytwarzane przez biorcę, w skutek czego dochodzi do aktywacji dopełniacza, aktywacji monocytów i uwolnienia cytokin. Objawy u pacjenta to wzrost temperatury o min. 1˚C podczas transfuzji lub w ciągu godziny od niej, dreszcze, mdłości, zaczerwienienie, zaburzenia rytmu serca. Jest to najczęściej występująca (ok.37%) reakcja niepożądane po przetoczeniu KKP niezubożonych w leukocyty. Zazwyczaj jest łagodna i przemijająca. Można jej zapobiec poprzez podanie składników ubogoleukocytarnych.

Małopłytkowość poprzetoczeniowa:

Jest to bardzo rzadko występująca reakcja, opisano kilkaset przypadków. Jest związana z alliommunizacją antygenami HPA, głównie HPA-1a, HPA-1b, HPA-2b i HPA-3a. Jest to ostra postać nasilonej małopłytkowości (nawet poniżej 5 000/ μl). Istnieje ryzyko wystąpienia krwawienia z układu pokarmowego oraz śródczaszkowego (ok. 10% przypadków). Objawy pojawiają się w ciągu 2-15 dni po transfuzji.

Oporność na przetaczane płytki krwi:

U wielokrotnych biorców koncentratów krwinek płytkowych oporność na przetaczane składniki (częstość występowania 30-50% pacjentów) może być spowodowana czynnikami nieimmunologicznymi ( około 2/3 przypadków) oraz/ lub immunologicznymi (około 1/3 przypadków). Wzrost płytek krwi po godzinie od przetoczenia a następnie ich spadek po 24 godzinach może być spowodowany czynnikami nieimmunologicznymi. Brak wzrostu płytek krwi po 10 minutach do godziny od przetoczenia KKP może świadczyć o immunologicznych przyczynach niszczenia płytek krwi.

Czynniki nieimmunologiczne: hipersplenizm, rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe, gorączka, infekcje bakteryjne i wirusowe, leki (np. amfoterycyna B), niewydolność nerek, niewydolność wątroby, żylna choroba zakrzepowo- zatorowa.

Czynniki immunologiczne: przeciwciała anty-leukocytarne (anty- HLA) lub/i anty-płytkowe (anty-HPA) obecne w krążeniu biorcy. Najczęstszą immunologiczną przyczyną oporności są przeciwciała anty-HLA (wykrywane u 20-50% biorców) skierowane do antygenów HLA klasy I. Antygeny te są obecne na płytkach krwi oraz na limfocytach, ich ekspresja na płytkach krwi jest na ogół słabsza niż na limfocytach. Główną przyczyną produkowania przeciwciał anty-HLA są leukocyty obecne w KKP. Co ciekawe przeciwciała anty-HLA są wytwarzane także w ciąży u 4-25% kobiet. Dlatego u kobiet po ciążach zwiększa się ryzyko wystąpienia oporności na przetaczane KKP. Pierwotna immunizacja antygenami HLA leukocytów występuje najwcześniej 10 dni po transfuzji, natomiast wtórna po 3-4 dniach. Przetaczanie składników ubogoleukocytarnych zmniejsza ryzyko immunizacji biorców antygenami HLA. Uważa się, że składniki krwi zawierające około 1x 10⁶ limfocytów nie powodują immunizacji, ale u osób pierwotnie uodpornionych mogą wywołać wtórną odpowiedź immunologiczną. Antygeny HLA wykazują duży polimorfizm (zarówno klasy I: locus A, B, C, jak i klasy II), co za tym idzie biorca może wytwarzać różnorodne przeciwciała anty-HLA, jedno- i wieloswoiste. Bezpośrednio w niszczeniu płytek krwi uczestniczą tylko przeciwciała anty-HLA I, ponieważ tylko antygeny HLA klasy I są integralnymi składnikami błony komórkowej płytek lub są adsorbowane z osocza. Przeciwciała anty-HLA mogą być klasy IgM lub/i IgG. Mają one zdolność wiązania dopełniacza, aktywność cytotoksyczną oraz zdolność do leukoaglutynacji. Kolejną immunologiczną przyczyną oporności na KKP są przeciwciała do antygenów płytek krwi (częstość występowania 5-10%). Zaobserwowano, że u pacjentów z już obecnymi przeciwciałami anty-HLA, przeciwciała przeciwpłytkowe są wykrywane nawet u 15-20% z nich. Najbardziej immunogenne determinanty antygenów HPA są zlokalizowane na glikoproteinach (GB) IIb/IIIa, Ib, Ia/IIa, a do najczęściej wykrywanych przeciwciał należą anty- HPA-1, anty-HPA-3, anty-HPA-5. Do leków, które najczęściej powodują powstanie przeciwciał przeciwpłytkowych należy heparyna i leki zawierające chininę/ chinidynę. Za wystąpienie małopłytkowości wywołanej leczeniem heparyny (HIT- ang. Heparyn-induced thrombocytopenia) odpowiadają przeciwciała skierowane przeciwko kompleksowi heparyna- płytkowy czynnik 4. Natomiast za małopłytkowość wywołaną przyjmowaniem chininy/ chinidyny odpowiedzialne są przeciwciała skierowane do GP Ib lub GPIIb/IIIa płytek krwi.

Metody wykrywania przeciwciał anty-HLA i anty-HPA:

Aby odróżnić immunologiczną oporność na KKP od nieimmunologicznej wykrywa się przeciwciała reagujące z płytkami krwi. W tym celu stosuje się następujące testy laboratoryjne:

1. Test limfocytotoksyczny (LCT- ang. Lymphocytotoxicity test) do wykrywania przeciwciał anty- HLA klasy I (klasy IgM oraz IgG), wiążących dopełniacz.

2. Testy fluorescencyjne i enzymatyczne do wykrywania przeciwciał anty- HLA klasy I i II oraz anty-HPA na komórkach (limfocytach i płytkach krwi):

a) Testy fluorescencyjne z użyciem całych komórek (LIFT- ang. Lymphocyte immunogluorescence test; PFT- ang. Platelet immunofluorescence test) oraz z użyciem antygenów HLA opłaszczonych na powierzchni fazy stałej (beads– technika Luminexu)

b) Testy enzymatyczne- ELISA z użyciem całych komórek oraz z użyciem antygenów HLA opłaszczonych na dnie studzienek mikropłytki

3. Test immunoenzymatyczny MAIPA (ang. Monoclonal antibody immobilization of platelet antigens), wykorzystujący przeciwciała monoklonalne skierowane do GBIIb/IIIa, Ib, Ia/IIa. Jest to bardzo czuły test do wykrywania i identyfikacji swoistych przeciwciał przeciwpłytkowych. Obecnie test ten jest tzw. „złotym standardem” w badaniach tych przeciwciał. Chorzy ze stwierdzonymi przeciwciałami anty-HLA lub/i HPA muszą mieć dobrane do przetoczeń odpowiednie płytki krwi.

Zasady doboru dawców KKP dla chorych uodpornionych antygenami HLA lub/i HPA:

1. Przetaczanie KKP z zachowaniem zgodności lub częściowej zgodności w antygenach HLA klasy I (locus A i B) lub/i HPA pomiędzy dawcą i biorcą. Konieczne jest posiadanie rejestru dawców z oznaczonymi antygenami HLA/HPA.

2. Wyselekcjonowanie dawców płytek krwi dla biorcy na podstawie zgodności w teście LCT lub/i PIFT lub/i MAIPA. Jest to najczęściej stosowana metoda w Polsce. Próbę zgodności wykonuje się z limfocytami (wyższa ekspresja antygenów HLA niż na płytkach krwi) potencjalnego dawcy płytek i surowicą biorcy w teście LCT. U pacjentów, którzy wytworzyli wieloswoiste przeciwciała anty-HLA próby zgodności można wykonać z płytkami krwi dawcy KKP, w teście PIFT lub ELISA. Dobrym sposobem jest identyfikacja swoistości przeciwciał anty-HLA czy anty-HPA u pacjenta i wyszukanie odpowiednich dawców z rejestru. Niestety ograniczeniem tego sposobu jest konieczność ciągłego kontrolowania przeciwciał chorego po każdym przetoczeniu KKP, bo każde przetoczenie stwarza ryzyko kolejnej immunizacji. W leczeniu chorych uodpornionych antygenami z układu HLA lub HPA szczególnie wskazane jest stosowanie KKP z aferezy. Nie jest zalecane dobieranie dawców spośród rodziny ani wśród potencjalnych dawców krwiotwórczych komórek macierzystych.

Alternatywne sposoby leczenia chorych opornych na przetaczanie KKP:

U chorych opornych na przetaczanie KKP próbuje się zastąpić świeże koncentraty krwinek płytkowych: mrożonymi KKP, liofilizowanymi krwinkami płytkowymi, mikrocząsteczkami, tromboerytrocytami, liposomami, mikrokapsułkami pokrytymi fibrynogenem, krwinkami płytkowymi pozbawionymi antygenów HLA. Niestety nie udało się otrzymać takiego preparatu, który z sukcesem zastąpiłby świeże krwinki płytkowe. W przypadkach zahamowania czynności szpiku u pacjentów z małopłytkowością podejmowane są próby leczenia płytkotwórczymi czynnikami wzrostu jak interleukina- 11. U pacjentów opornych na transfuzji KKP stosuje się również dożylnie podaną immunoglobulinę (IVIG), która blokuje receptory Fc fagocytów śledziony i innych komórek układu siateczkowego, co hamuje niszczenie płytek opłaszczonych przeciwciałami. Ten sposób leczenia nie zawsze jest skuteczny u chorych z opornością na KKP, ale za to stanowi efektywne leczenie pacjentów z autoprzeciwciałami w zespole pierwotnej małopłytkowości immunologicznej.

Autor: mgr Katarzyna Chojnacka, diagnosta laboratoryjny

Piśmiennictwo:

1. Danuta Bochenek- Jantczak i Katarzyna Szczudło, Organizacja i zasady funkcjonowania szpitalnego banku krwi, wydawnictwo α-medica press 2022