Niedokrwistości autoimmunohemolityczne (NAIH)

Najczęściej występującymi anemiami hemolitycznymi są niedokrwistości hemolityczne autoimmunologiczne. Wywoływane są one przez przeciwciała skierowane przeciwko własnym krwinkom czerwonym. Przyjmują dwie postacie – z przeciwciałami typu ciepłego lub zimnego. 

Niedokrwistość autoimmunohemolityczna (NAIH) z przeciwciałami typu ciepłego 

jest najczęstsza, > 60%. Hemolizyny działają głównie w temperaturze 37 stopni Celsjusza i należą zwykle do przeciwciał klasy IgG. Skierowane są przeciwko antygenowi P krwinek. To właśnie przeciwciała IgG lub dopełniacz (najczęściej C3) opłaszczają erytrocyty.

W wyniku zaistniałego procesu autoimmunizacyjnego czerwone krwinki ulegają zniszczeniu przez makrofagi w wątrobie lub śledzionie, ponieważ rozpoznane zostały one przez makrofagi (komórki żerne) jako obce. A zatem hemoliza zachodzi pozanaczyniowo. W około połowie przypadków NAIH z przeciwciał ciepłych jest samoistna. Występuje zwykle u osób dorosłych, najczęściej wykazuje przebieg przewlekły, bez istotnych cech różniących ją od innych niedokrwistości hemolitycznych. Wtórna NAIH z przeciwciał ciepłych występuje w przewlekłej białaczce limfatycznej i chłoniakach, w wirusowych zapaleniach wątroby i płuc, chorobach z autoagresji, jak toczeń układowy – SLE, w rakach jajnika, nerek, jelit oraz po lekach (metyldopa, penicylina, chinina).

Objawy kliniczne NAIH z przeciwciałami typu ciepłego

Objawy kliniczne NAIH z przeciwciałami typu ciepłego zależą od miana przeciwciał. Jeśli nie występują w dużej ilości wówczas nie ma objawów podmiotowych, chociaż może występować niewielka niedokrwistość. Dopiero przy ciężkiej anemii pojawiają się objawy niedotlenienia tkanek.

Początek choroby bywa ostry z gorączką, bólami brzucha lub w okolicy lędźwiowej i z cechami hemolizy (osłabienie, bladość, żółtaczka, duszność, tachykardia, powiększenie wątroby i śledziony). Jeśli nie zostanie natychmiast podjęte leczenie, może dojść do zgonu wskutek obrzęku płuc, zawału mięśnia sercowego lub ciężkich zaburzeń rytmu serca.

Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu objawów klinicznych i nieprawidłowościach w badaniach sugerujących niedokrwistość hemolityczną oraz wykonaniu bezpośredniego testu Coombsa.

W badaniach laboratoryjnych występuje znacznie podwyższona retykulocytoza z erytroblastami we krwi obwodowej, zwiększony poziom bilirubiny (hiperbilirubinemia), obniżone lub podwyższone stężenie płytek krwi (mało- bądź nadpłytkowość), obniżenie dopełniacza w osoczu, hemoglobinuria (hemoglobina obecna w moczu), krwinki czerwone wykazują skrócony czas przeżycia. Bezpośredni test Coomba (test antyglobulinowy) służy do wykrywania przeciwciał w surowicy opłaszczonych na erytrocytach. W NAIH jest dodatni.

Leczenie NAIH z przeciwciałami typu ciepłego

Leczenie niedokrwistości autoimmunohemolitycznej (NAIH) z przeciwciałami typu ciepłego polega na zmniejszeniu wytwarzania przeciwciał. W tym celu stosuje się glikokortykosteroidy (GKS), np. prednizon doustnie przez kilka tygodni ze stopniowym zmniejszeniem dawki.

Najlepsze wyniku uzyskuje się, gdy erytrocyty są opłaszczone tylko przeciwciałami IgG. Mechanizm działania GKS polega na zmniejszeniu niszczenia krwinek czerwonych opłaszczonych przeciwciałami przez makrofagi wątroby i śledziony. Pewne znaczenie ma także hamowanie produkcji przeciwciał. Skuteczność leczenia wynosi około 77%.

Drugą alternatywę stanowią leki immunosupresyjne. Wskazane są one w przypadku oporności lub nietolerancji na GKS. Poprawa następuje zwykle po miesiącu leczenia. Spośród leków immunosupresyjnych zastosowanie mają: cyklofosfamid (doustnie), winkrystyna (w okresie oczekiwania na efekt działania cyklofosfamidu), cyklosporyna A (doustnie, konieczna kontrola ciśnienia tętniczego, stężenia mocznika, kreatyniny i elektrolitów), mykofenolan mofetilu (początkowo doustnie, następnie zwiększenie dawki).

Niekiedy razem z prednizonem stosowany jest danazol (doustnie) w celu zmniejszenia dawki GKS i uniknięcia zabiegu usunięcia śledziony (splenektomia). Przy dużej śledzionie i objawach hipersplenizmu wskazana jest splenektomia (skuteczność 60-70%). Aby jednak uzyskać remisję w połowie przypadków podaje się GKS w dawce mniejszej niż przed zabiegiem.

Przetoczenie masy krwinkowej wykonuje się tylko w ciężkiej niedokrwistości. To postępowanie budzi wiele kontrowersji, ponieważ obecne we krwi autoprzeciwciała niszczą nie tylko własne erytrocyty, ale i te przetoczone. U chorych bez poprawy po leczeniu immunosupresyjnym lub splenektomii można zastosować przeciwciała monoklonalne (rytuksymab, alemtuzumab).

Niedokrwistość autoimmunohemolityczna (NAIH) z przeciwciałami typu zimnego

Aktywność działania grupy przeciwciał typu zimnego jest największa w temperaturze 0-4 stopni Celsjusza, dlatego hemolizę nasila ekspozycja na zimno. Są to hemolizyny należące do klasy IgM (rzadko IgA), mające duże powinowactwo do dopełniacza i skierowane zwykle przeciwko antygenom „I” lub „i” erytrocytów. Przeciwciała aktywują dopełniacz, co prowadzi do rozpadu czerwonych krwinek w mechanizmie bezpośredniego uszkodzenia ich błon, dlatego hemoliza jest wewnątrznaczyniowa. Mniejsza część zostaje wychwycona przez układ siateczkowo-śródbłonkowy, tj. makrofagi rozsiane w całym ustroju, szczególnie w wątrobie i śledzionie

Przeciwciała typu zimnego mogą być monoklonalne (immunoglobuliny wytwarzane przez jeden klon komórek, o jednakowej swoistości względem danego antygenu), jak ma to miejsce w przewlekłej białaczce limfocytowej, chłoniakach złośliwych czy makroglobulinemii Waldenströma lub poliklonalne czyli wywodzące się z kilku klonów komórek i o różnej swoistości antygenowej. Immunoglobuliny poliklonalne występują m.in. w mononukleozie zakaźnej lub zapaleniu płuc o etiologii M. pneumoniae.

Objawy kliniczne NAIH z przeciwciałami typu zimnego

Objawy kliniczne są typowe dla niedokrwistości hemolitycznej (przede wszystkim żółtaczka i powiększenie śledziony). Dodatkowo mogą pojawić się objawy towarzyszące zakażeniom i objawy aglutynacji erytrocytów: purpurowe zabarwienie koniuszka nosa i uszu, dalszych części palców i palucha, ból oraz dyskomfort przy połykaniu zimnych pokarmów i napojów. Objawy mijają po ogrzaniu.

Leczenie NAIH z przeciwciałami typu zimnego

Rozpoznanie ustala się w taki sam sposób jak w NAIH z przeciwciałami typu ciepłego. Leczenie polega na zwalczaniu choroby podstawowej. Należy unikać zimna, ciepło się ubierać. Spośród leków zastosowanie mają leki immunosupresyjne i cytostatyczne (cyklofosfamid doustnie, a w ciężkich przypadkach chlorambucyl), rytuksymab skuteczny w sytuacji gdy istnieje oporność na leczenie. Natomiast w celu zmniejszenia miana przeciwciał klasy IgM stosowana jest plazmafereza (nieswoista wymiana osocza). Splenektomia i GKS są nieskuteczne, gdyż śledziona nie jest miejscem destrukcji erytrocytów, a GKS nie zmniejszają syntezy przeciwciał.

Niedokrwistość autoimmunohemolityczna (NAIH) z dwufazowymi hemolizynami

Przeciwciała wywołujące niedokrwistość autoimmunohemolityczna (NAIH) z dwufazowymi hemolizynami wiążą się z krwinką w temperaturze 15 stopni Celsjusza, a w wyższej przyłączają dopełniacz i powodują hemolizę. Należą do przeciwciał IgG, skierowane są przeciw antygenowi P krwinek. NAIH z dwufazowymi hemolizynami odznacza się również napadową zimną hemoglobinurią.

Niedokrwistość autoimmunohemolityczna z dwufazowymi hemolizynami występuje rzadko, samoistnie lub w przebiegu kiły. Charakterystyczne są ostre napady hemolizy i hemoglobinurii występujące po oziębieniu. Rozpoznanie ustala głównie na podstawie dodatniego testu Coombsa. Niezbędna w diagnostyce jest obecność dwufazowych hemolizyn. Leczenie polega na unikaniu zimna.

Bibliografia:

1. J. Fabijańska-Mitek, D. Bochenek-Jantczak, A. Grajewska, K. Wieczorek, Badania immunohematologiczne i organizacja krwiolecznictwa – kompendium, PROPHARMACFUT; 2017
2. J. Fabijańska-Mitek, Immunologia krwinek czerwonych – Grupy krwi,; OINPHARMA; 2007
3. Michalewska B: Niedokrwistości autoimmunohemolityczne.; Transfuzjologia kliniczna.; α-medica Press, 2009: 87-100.
4. Adamowicz-Salach A, Fabijańska-Mitek J: Niedokrwistości autoimmunohemolityczne.; Choroby autoimmunologiczne u dzieci.; PZWL, 2005.

Autor: mgr Agnieszka Góra, diagnosta laboratoryjny