Ciąża to dla wielu kobiet czas szczęścia, ale nie tylko. To także czas wątpliwości i niepokoju o zdrowie dziecka.
Aby ciąża się dobrze rozwijała, kobiety stosują odpowiednie suplementy, wykonują różnorakie badania, a przede wszystkim są pod stałą kontrolą lekarza położnika.
Jednym z zalecanych badań w tym okresie, jest badanie grupy krwi
oraz przeciwciał odpornościowych do antygenów krwinek czerwonych.
Badanie to wykonuje się w celu wykrycia przeciwciał odpornościowych, które mogą spowodować ChHPN – Chorobę Hemolityczną Płodu i Noworodka. Inaczej ujmując: badanie to daje nam możliwość sprawdzenia, czy może dojść do zrealizowanego konfliktu serologicznego.
Czym jest konflikt serologiczny?
a co za tym idzie jego obrzękiem. W skrajnych przypadkach może dojść nawet do śmierci dziecka.
Przeciwciała odpornościowe w ciąży wytwarzają się po spotkaniu nawet z niewielką ilością obcych dla matki antygenów krwinek czerwonych dziecka. Sytuacja taka występuje najczęściej:
- podczas porodu, gdzie następuje przedostanie się krwinek dziecka do układu krążenia matki,
- podczas krwawieniu płodu (przeciek krwinek przez łożysko),
- podczas zabiegu amniopunkcji (pobieranie materiału dziecka do badania przez nakłucie powłok brzusznych matki).
W takiej sytuacji, w pierwszej ciąży, następuje pobudzenie układu immunologicznego
i wytworzenie przeciwciał odpornościowych. Zagrożenie wzrasta zwykle w ciąży kolejnej,
gdy kobieta już na jej początku ma wytworzone przeciwciała odpornościowe, skierowane
do antygenów krwinek czerwonych płodu.
Konflikt serologiczny – czy dotyczy tylko kobiet RhD – (ujemnych)?
Konflikt serologiczny może dotyczyć każdej kobiety będącej w ciąży niezależnie, czy jest grupy RhD – (ujemnej), czy RhD + (dodatniej).
Najczęściej taka sytuacja dotyczy jednak kobiet RhD – (ujemnych), kiedy kobieta wytwarza przeciwciała odpornościowe anty-D z układu Rh rodząc RhD + (dodatnie) dziecko.
Antygen D z układu Rh jest bardzo silnie immunogenny, dlatego nawet jego niewielka ilość może spowodować wystąpienie konfliktu serologicznego. Aby zapobiegać takim sytuacjom
w Polsce wprowadzono profilaktykę w zakresie antygenu D z układu Rh, podając preparat immunoglobuliny anty-RhD.
W przypadku, gdy kobieta posiada grupę RhD – (ujemną) i ojciec dziecka również posiada grupę RhD – (ujemną) nie możemy wykluczyć ze stu procentową pewnością konfliktu serologicznego. Nie będzie go na pewno w zakresie antygenu D z układu Rh, ale może wystąpić
w obrębie innych antygenów.
Do innych antygenów mogących powodować konflikt serologiczny z układu Rh należą: anty-Cw, anty-c , any-C, anty-e, anty-E.
Innym antygenem poza antygenami z układu Rh, bardzo istotnym dla kobiet w ciąży jest antygen K z układu Kell. Wytworzone przeciwciała odpornościowe o swoistości anty-K mogą spowodować nawet śmierć płodu.
Dzięki profilaktyce przeciwciała odpornościowe anty-K z układu Kell u kobiet w obecnych czasach zdarzają się znacznie rzadziej. Kiedyś w większości przypadków były one wytwarzane
w surowicy kobiet po transfuzji krwi od dawców K + (posiadających antygen K z układu Kell). Aktualnie sytuacja ta się zmieniła i kobiety mające przeciwciała odpornościowe anty-K, wytwarzają je na skutek ciąży, a nie transfuzji krwi. W Polsce na mocy Rozporządzenia Ministerialnego kobiety do czasu ukończenia wieku rozrodczego, w przypadku transfuzji, dostają krew K- czyli bez antygenu K. Taka profilaktyka pozwoliła zmniejszyć wśród kobiet występowanie przeciwciał odpornościowych anty-K z układu Kell, a dzięki temu zmniejszyć prawdopodobieństwo choroby hemolitycznej płodu/noworodka.
Inne układy mogące powodować zagrożenie dla płodu i noworodka u kobiet, czy to RhD- czy RhD + to: przeciwciała z układu Kidd, np. anty-Jk(a), czy z układu Duffy, np. anty-Fy(a).
Skoro wiemy już, że może wystąpić konflikt serologiczny u kobiet, u których dziecko posiada inne antygeny niż kobieta ciężarna, można by spodziewać się częstego konfliktu serologicznego w układzie ABO, gdzie dziecko różni się grupą krwi od matki.
Tymczasem sytuacja, w której dochodzi do ciężkiej postaci niedokrwistości u dziecka spowodowanej konfliktem w grupach krwi z układu ABO, czyli np. matka jest grupy krwi O,
a dziecko grupy A lub B, występują rzadko.
Dzieje się tak z powodu wielu czynników. Jednym z nich jest posiadanie przez noworodki słabej ekspresji antygenu A oraz antygenu B. Kolejnym powodem jest to, że przeciwciała anty-A oraz anty-B występujące w surowicy matki, są zwykle przeciwciałami klasy IgM (rzadko są klasy IgG), a one nie przechodzą przez łożysko. Taką zdolność mają przeciwciała klasy IgG, które powodują opłaszczenie krwinek dziecka.
Z tego powodu konflikt w układzie ABO występuje zwykle w formie łagodnej, a transfuzja wymienna u dziecka z tego powodu odbywa się obecnie bardzo rzadko. Klinicznym objawem niezgodności w układzie AB0 jest zazwyczaj przedłużająca się żółtaczka u noworodków.
Kiedy kobiety w ciąży powinny wykonać badanie grupy krwi?
Następnie kobiety posiadające grupę krwi RhD – (ujemną) powinny ponowić badanie na obecność przeciwciał odpornościowych między 21-26 tygodniem ciąży .
Ostatnie badanie dla wszystkich kobiet, czyli RhD – (ujemnych) oraz RhD + (dodatnich) powinno być wykonane między 27-32 tygodniem ciąży.
Jeśli w tym czasie zostaną wykryte i zidentyfikowane przeciwciał odpornościowe mające znaczenie w immunopatologii ciąży, lekarz zleca dodatkowe badania serologiczne i dodatkowe kontrole.
Profilaktyka w trakcie ciąży i po porodzie.
W przypadku profilaktyki z zakresu antygenu D z układu Rh stosuje się preparat immunoglobuliny anty – RhD.
Preparat immunoglobuliny anty – RhD uzyskuje się z osocza specjalnie „szczepionych” dawców krwi. Osobami takimi są mężczyźni z grupą O RhD – (ujemną), którym podawana jest dożylnie niewielka ilość krwi dawców posiadających antygenen D na krwince czyli RhD + (dodatnich). Tacy dawcy wytwarzają w surowicy przeciwciała odpornościowe. Następnie,
po osiągnięciu odpowiedniego stężenia przeciwciał w ich surowicy oraz po wykonaniu odpowiednich badań, m.in. na obecności chorób zakaźnych i po odpowiednim przygotowaniu osocza, produkuje się preparat immunoglobuliny anty – RhD.
Niestety preparatu immunoglobuliny nie udało się dotychczas wyprodukować sztucznie,
a ilość chętnych dawców, ciągle maleje, przez co zmniejsza się dostępność takiego osocza do produkcji .
W celu ochrony przed wytworzeniem przeciwciał anty-D z układu RhD zaleca się śródciążowo stosowanie preparatu immunoglobuliny anty-D. Należy pamiętać, że kobiety RhD – (ujemne) między 28-30 tygodniem ciąży, które nie mają w surowicy przeciwciał odpornościowych anty-D z układu Rh, kwalifikuje się do podania preparatu immunoglobuliny anty – RhD.
Wiadomo, że nie każda kobieta RhD – (ujemna) urodzi dziecko RhD + (dodatnie), a jedynie ok 60%. Aby niepotrzebnie nie podawać preparatu immunogobuliny anty – RhD pozostałym kobietom, można, a nawet trzeba, wykonać badanie genetyczne na obecność lub brak czynnika RhD płodu.
Badanie to jest nieinwazyjne i całkowicie bezpieczne dla dziecka, ponieważ wykonywane jest z osocza matki. Próbka od kobiety powinna być pobrana nie wcześniej niż pod koniec drugiego trymestru ciąży.
Badanie takie pozwala ustalić, czy dziecko posiada antygen D na krwinkach (czy jest RhD – czy RhD +), daje nam odpowiedź, czy taka kobieta kwalifikuje się do podania preparatu immunoglobuliny anty – RhD.
Informacja ta pozwala zmniejszyć deficyt tego cennego preparatu, zmniejsza też ewentualne ryzyko wystąpienia skutków ubocznych po jego podaniu.
Badanie genu płodu z osocza matki można wykonać również dla innych antygenów takich jak np. anty-E z układu Rh, anty-c z układu Rh, anty-K z układu Kell, co ułatwia diagnostykę ewentualnej ChHPN, jeśli matka posiada w surowicy przeciwciała odpornościowe, skierowane do takich antygenów.
Dawkowanie immunoglobuliny anty-RhD po porodzie.
Zalecane jest podawanie preparatu immunoglobuliny anty-RhD kobietom po urodzeniu
RhD + (dodatniego) dziecka do 72 h po porodzie, zwykle domięśniowo, w dawkach:
- przy porodzie fizjologicznym- siłami natury w dawce 150 μg
- przy porodzie przez cięcie cesarskie lub w przypadku porodu mnogiego (np. bliźniaczego),
a także po porodzie patologicznym w dawce 300μg - -po poronieniu, amnipunkcji, biopsji kosmówki itp.:
- dawka 50 μg do 20 tygodnia ciąży
- dawka 150 μg po 20 tygodniu ciąży
Wiedza o wyniku grupy krwi kobiety zarówno RhD – (ujemnej) jak i RhD + (dodatniej)
i wyniku badania przeciwciał odpornościowych pozwala wykluczyć zagrożenie spowodowane konfliktem serologicznym. Umożliwia lekarzom odpowiednią profilaktykę, a w razie ChHPN odpowiednie leczenie poprzez zastosowanie odpowiednich transfuzji: dopłodowych, uzupełniających czy wymiennych.
Piśmiennictwo
1. Kwiatkowska M, Krajewski P, Pokrzywnicka M-Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 2 zeszyt 1, 17-22,2009
2. Fabijańska-Mitek J. Immunologia krwinek czerwonych. Grupy krwi. Biblioteka Diagnosty Laboratoryjnego Ośrodek Informacji Naukowej OINPHARMA Sp. z o.o. Warszawa 2007
3. Fabijańska-Mitek J, Bochenek-Jantczak D, Grajewska A, Wieczorek K. Badania immunohematologiczne i organizacja krwiolecznictwa- kompendium
4. Fabijańska-Mitek J. Immunohematologia.Grupy krwi i niedokrwistości. Biblioteka Diagnosty Laboratoryjnego Fundacja Pro Pharmacia Futura, Warszawa 2018
Joanna Hopkowicz
Joanna Żaba
Powyższy artykuł szczegółowo, zrozumiale i rzetelnie omawia problem konfliktu serologinczego