Konflikt serologiczny – co to jest i kogo dotyczy?

Ciąża to dla wielu kobiet czas szczęścia, ale nie tylko. To także czas wątpliwości i niepokoju o zdrowie dziecka.

Aby ciąża się dobrze rozwijała, kobiety stosują odpowiednie suplementy, wykonują różnorakie badania,  a przede wszystkim są pod stałą kontrolą lekarza położnika.

Jednym z zalecanych badań w tym okresie, jest badanie grupy krwi
oraz przeciwciał odpornościowych do antygenów krwinek czerwonych.

Badanie to wykonuje się w celu wykrycia  przeciwciał odpornościowych, które mogą spowodować ChHPN – Chorobę Hemolityczną Płodu i Noworodka. Inaczej ujmując: badanie to daje nam możliwość sprawdzenia, czy może dojść do zrealizowanego konfliktu serologicznego.

Czym jest konflikt serologiczny?

Konfliktem serologicznym nazywany sytuację, kiedy matka wytworzyła przeciwciała odpornościowe skierowane przeciwko antygenom znajdującym się na krwinkach dziecka. Przeciwciała te wiążą się z krwinkami czerwonymi płodu (są to krwinki obce dla matki) powodując ich hemolizę (czyli niszczenie). Sytuacja taka może skutkować powstaniem niedokrwistości płodu,
a co za tym idzie jego obrzękiem. W skrajnych przypadkach może dojść nawet do śmierci dziecka.

Przeciwciała odpornościowe w ciąży wytwarzają się po spotkaniu nawet z niewielką ilością obcych dla matki antygenów krwinek czerwonych dziecka. Sytuacja taka występuje najczęściej:

• podczas porodu, gdzie następuje przedostanie się krwinek dziecka do układu krążenia matki,
• podczas krwawieniu płodu (przeciek krwinek przez łożysko),
• podczas zabiegu amniopunkcji (pobieranie materiału dziecka do badania przez nakłucie powłok brzusznych matki). 

W takiej sytuacji, w pierwszej ciąży, następuje pobudzenie układu immunologicznego
i wytworzenie przeciwciał odpornościowych. Zagrożenie wzrasta zwykle w ciąży kolejnej,
gdy kobieta już na jej początku ma wytworzone przeciwciała odpornościowe, skierowane
do antygenów krwinek czerwonych płodu.

Konflikt serologiczny – czy dotyczy tylko kobiet RhD – (ujemnych)?

Konflikt serologiczny może dotyczyć każdej kobiety będącej w ciąży niezależnie, czy  jest grupy  RhD – (ujemnej), czy RhD + (dodatniej).

Najczęściej taka sytuacja dotyczy jednak kobiet RhD – (ujemnych), kiedy kobieta  wytwarza przeciwciała odpornościowe anty-D z układu Rh rodząc RhD + (dodatnie) dziecko.

Antygen D z układu Rh jest bardzo silnie immunogenny, dlatego nawet jego niewielka ilość może spowodować wystąpienie konfliktu serologicznego. Aby zapobiegać takim sytuacjom
w Polsce wprowadzono profilaktykę w zakresie antygenu D z układu Rh, podając preparat immunoglobuliny anty-RhD.

W przypadku, gdy kobieta posiada grupę RhD – (ujemną) i ojciec dziecka również posiada grupę RhD – (ujemną) nie możemy wykluczyć ze stu procentową pewnością konfliktu serologicznego. Nie będzie go na pewno w zakresie antygenu D z układu Rh, ale może wystąpić
w obrębie innych antygenów.

Do innych antygenów mogących powodować konflikt serologiczny z układu Rh należą:  anty-Cw, anty-c , any-C, anty-e, anty-E. 

Innym antygenem poza antygenami z układu Rh, bardzo istotnym dla kobiet w ciąży jest antygen K z układu Kell. Wytworzone przeciwciała odpornościowe o swoistości anty-K mogą spowodować nawet śmierć płodu.

Dzięki profilaktyce przeciwciała odpornościowe anty-K z układu Kell u kobiet w obecnych czasach zdarzają się znacznie rzadziej. Kiedyś w większości przypadków były one wytwarzane
w surowicy kobiet po transfuzji krwi od dawców K + (posiadających antygen K z układu Kell). Aktualnie sytuacja ta się zmieniła i kobiety mające przeciwciała odpornościowe anty-K, wytwarzają je na skutek ciąży, a nie transfuzji krwi. W Polsce na mocy Rozporządzenia Ministerialnego kobiety do czasu ukończenia wieku rozrodczego, w przypadku transfuzji, dostają krew K- czyli bez antygenu K. Taka profilaktyka pozwoliła zmniejszyć wśród kobiet występowanie przeciwciał odpornościowych anty-K z układu Kell, a dzięki temu zmniejszyć prawdopodobieństwo choroby hemolitycznej płodu/noworodka.

Inne układy mogące powodować zagrożenie dla płodu i noworodka u kobiet, czy to RhD-  czy RhD + to: przeciwciała z układu Kidd, np. anty-Jk(a), czy z układu Duffy, np. anty-Fy(a).

Skoro wiemy już, że może wystąpić konflikt serologiczny u kobiet, u których dziecko posiada inne antygeny niż kobieta ciężarna, można by spodziewać się częstego konfliktu serologicznego w układzie ABO, gdzie dziecko różni się grupą krwi od matki.

Tymczasem sytuacja, w której dochodzi do ciężkiej postaci niedokrwistości u dziecka spowodowanej konfliktem w grupach krwi z układu ABO, czyli np. matka jest grupy krwi O,
a dziecko grupy A lub B, występują rzadko.

Dzieje się tak z powodu wielu czynników. Jednym z nich jest posiadanie przez noworodki słabej ekspresji antygenu A oraz antygenu B. Kolejnym powodem jest to, że przeciwciała anty-A oraz anty-B występujące w surowicy matki, są zwykle przeciwciałami klasy IgM (rzadko są klasy IgG), a one nie przechodzą przez łożysko. Taką zdolność mają przeciwciała klasy IgG, które powodują opłaszczenie krwinek dziecka.

Z tego powodu konflikt w układzie ABO występuje zwykle w formie łagodnej, a transfuzja wymienna u dziecka z tego powodu odbywa się obecnie bardzo rzadko. Klinicznym objawem  niezgodności w układzie AB0 jest zazwyczaj przedłużająca się żółtaczka u noworodków. 

Kiedy kobiety w ciąży powinny wykonać badanie grupy krwi?

Według wytycznych Rozporządzenia Ministra Zdrowia, każda kobieta ciężarna powinna wykonać badanie grupy krwi oraz badanie przeciwciał odpornościowych (inaczej nazywane Odczynem Coombsa’a) do 10 tygodnia ciąży.

Następnie kobiety posiadające grupę krwi RhD – (ujemną) powinny ponowić badanie na obecność przeciwciał odpornościowych między 21-26 tygodniem ciąży .

Ostatnie badanie dla wszystkich kobiet, czyli RhD – (ujemnych) oraz RhD + (dodatnich) powinno być wykonane między 27-32 tygodniem ciąży.

Jeśli w tym czasie zostaną wykryte i zidentyfikowane przeciwciał odpornościowe mające znaczenie w immunopatologii ciąży, lekarz zleca dodatkowe badania serologiczne i dodatkowe kontrole.

Profilaktyka  w trakcie ciąży i po porodzie.

W przypadku profilaktyki z zakresu antygenu D z układu Rh stosuje się preparat immunoglobuliny anty – RhD.

Preparat immunoglobuliny anty – RhD uzyskuje się z osocza specjalnie „szczepionych” dawców krwi. Osobami takimi są mężczyźni z grupą O RhD – (ujemną), którym podawana jest dożylnie niewielka ilość krwi dawców posiadających antygenen D na krwince czyli RhD + (dodatnich). Tacy dawcy wytwarzają w surowicy przeciwciała odpornościowe. Następnie,
po osiągnięciu odpowiedniego stężenia przeciwciał w ich surowicy oraz po wykonaniu odpowiednich badań, m.in. na obecności chorób zakaźnych i po odpowiednim przygotowaniu osocza, produkuje się preparat immunoglobuliny anty – RhD.

Niestety preparatu immunoglobuliny nie udało się  dotychczas wyprodukować sztucznie,
a ilość chętnych dawców, ciągle maleje, przez co zmniejsza się dostępność takiego osocza do produkcji .

W celu ochrony przed wytworzeniem przeciwciał anty-D z układu RhD zaleca się śródciążowo stosowanie preparatu immunoglobuliny anty-D. Należy pamiętać, że kobiety RhD  – (ujemne) między 28-30 tygodniem ciąży, które nie mają w surowicy przeciwciał odpornościowych anty-D z układu Rh, kwalifikuje się do podania preparatu immunoglobuliny anty – RhD.

Wiadomo, że nie każda kobieta RhD – (ujemna) urodzi dziecko RhD + (dodatnie), a jedynie ok 60%. Aby niepotrzebnie nie podawać preparatu immunogobuliny anty – RhD pozostałym kobietom, można, a nawet trzeba, wykonać badanie genetyczne na obecność lub brak czynnika RhD płodu.

Badanie to jest nieinwazyjne i całkowicie bezpieczne dla dziecka, ponieważ wykonywane jest z osocza matki. Próbka od kobiety powinna być pobrana nie wcześniej niż  pod koniec drugiego trymestru ciąży.

Badanie takie pozwala ustalić, czy dziecko posiada antygen D na krwinkach (czy jest RhD – czy RhD +), daje nam odpowiedź, czy taka kobieta kwalifikuje się do podania preparatu immunoglobuliny anty – RhD.

Informacja ta pozwala zmniejszyć deficyt tego cennego preparatu, zmniejsza też ewentualne ryzyko wystąpienia skutków ubocznych po jego podaniu.

Badanie genu płodu z osocza matki można wykonać również dla innych antygenów takich jak np. anty-E z układu Rh, anty-c z układu Rh, anty-K z układu Kell, co ułatwia diagnostykę ewentualnej ChHPN, jeśli matka posiada w surowicy przeciwciała odpornościowe, skierowane do takich antygenów.

Dawkowanie immunoglobuliny anty-RhD po porodzie.

Zalecane jest podawanie preparatu immunoglobuliny anty-RhD kobietom po urodzeniu
RhD + (dodatniego) dziecka  do 72 h po porodzie, zwykle domięśniowo, w dawkach:

• przy porodzie fizjologicznym- siłami natury w dawce 150 μg
• przy porodzie przez cięcie cesarskie lub w przypadku porodu mnogiego (np. bliźniaczego),
  a także po porodzie patologicznym w dawce 300μg
• -po poronieniu, amnipunkcji, biopsji kosmówki itp.:
  • dawka 50  μg do 20 tygodnia ciąży
  • dawka 150 μg po 20 tygodniu ciąży

Wiedza o wyniku grupy krwi kobiety zarówno RhD – (ujemnej) jak i RhD + (dodatniej)
i wyniku badania przeciwciał odpornościowych pozwala wykluczyć zagrożenie spowodowane konfliktem serologicznym. Umożliwia lekarzom odpowiednią profilaktykę, a w razie ChHPN odpowiednie leczenie poprzez zastosowanie odpowiednich transfuzji: dopłodowych, uzupełniających czy wymiennych.

Piśmiennictwo
1. Kwiatkowska M, Krajewski P, Pokrzywnicka M-Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 2 zeszyt 1, 17-22,2009
2. Fabijańska-Mitek J. Immunologia krwinek czerwonych. Grupy krwi. Biblioteka Diagnosty Laboratoryjnego Ośrodek Informacji Naukowej OINPHARMA Sp. z o.o. Warszawa 2007
3. Fabijańska-Mitek J, Bochenek-Jantczak D, Grajewska A, Wieczorek K. Badania immunohematologiczne i organizacja krwiolecznictwa- kompendium
4. Fabijańska-Mitek J.  Immunohematologia.Grupy krwi i niedokrwistości. Biblioteka Diagnosty Laboratoryjnego Fundacja Pro Pharmacia Futura, Warszawa 2018

Joanna Hopkowicz
Joanna Żaba