Malaria, zwana także zimnicą, jest obok AIDS oraz gruźlicy jedną z najgroźniejszych chorób zakaźnych, która swoje żniwo zbiera głównie w Krajach Trzeciego Świata. Wyodrębniono ją jako jednostkę chorobową już w IV w p.n.e. Jako pierwszy objawy choroby oraz związek zachorowań z miejscem zamieszkania i porą roku opisał ,,ojciec medycyny”- Hipokrates. Ocenia się, że w ciągu ubiegłego stulecia zmarło z powodu malarii od 150 do 300 mln ludzi na świecie. Obecnie na zimnicę choruje około 220 mln ludzi, a umiera 1-3 mln, z czego główny odsetek stanowią dzieci poniżej 5 roku życia, osoby niedożywione, odwodnione oraz kobiety w ciąży [1, 2, 5].
Etiopatogeneza
Malaria jest chorobą tropikalną, wywoływaną przez pierwotniaki z rodzaju Plasmodium. Zarodźce przenoszone są przez samice komarów z rodzaju Anopheles, dla których są one żywicielami ostatecznymi. Obecnie znanych jest 5 gatunków wywołujących tę chorobę u ludzi:
Plasmodium falciparum (zarodziec sierpowaty) – znacznikiem do rozpoznania tego gatunku są dojrzałe gametocyty w kształcie sierpa. Powoduje malarię tropikalną.
Plasmodium vivax (zarodziec ruchliwy) – pasożyt wewnątrz krwinki ma nieregularny, ameboidalny kształt. Zarażone erytrocyty są do dwóch razy większe od zdrowych.
Plasmodium ovale (zarodziec owalny) – obraz mikroskopowy przypomina P.vivax. Dojrzałe schizonty mają maksymalnie 12 jąder, co pomaga w postawieniu rozpoznania. Powoduje trzeciaczkę.
Plasmodium malariae (zarodziec pasmowy) – zarażone erytrocyty nie zmieniają swojej wielkości. Charakterystyczne dla tego gatunku są formy pasmowe, które przechodzą przez całą szerokość krwinki czerwonej. Powoduje czwartaczkę.
Plasmodium knowlesi (zarodziec małpi) – do zarażenia dochodzi na drodze: małpy (makaki)-komar-człowiek, podczas gdy pozostałe wymienione gatunki zarodźców występują tylko u ludzi [2, 6].
W wyniku ukłucia przez samice komarów zarażone pasożytami, zarodźce przedostają się do ludzkiego organizmu. Część z nich trafia do wątroby, tworząc schizonty wątrobowe, które w wyniku podziałów w hepatocytach, przekształcają się w merozoity. Formy te stopniowo powodują rozpad kolejnych komórek wątrobowych, uszkadzając narząd. Następnie atakują erytrocyty, zapoczątkowując schizogonię krwinkową. Namnażając się w krwince prowadzą do jej rozpadu. Po kilku cyklach rozwojowych schizontów krwinkowych, część powstałych merozoitów przekształca się w męskie i żeńskie gametocyty, które po wyssaniu z krwią przez komara rozpoczynają płciową część cyklu rozwojowego [2, 4].
W epidemiologii zarażeń zimnicą należy również brać pod uwagę możliwość przenoszenia postaci rozwojowych zarodźca podczas przetoczeń krwi oraz transplantacji narządów (wątroba) [4].
Obraz kliniczny
Okres wylęgania malarii zależy od gatunku pasożyta, a objawy zwykle pojawiają się około 10-14 dni po zarażeniu. Przebieg choroby zależny jest od ilości zainfekowanych erytrocytów, zjadliwości pasożyta oraz chorób towarzyszących. Klasyczny obraz choroby objawia się po etapie schizogonii wątrobowej oraz po pierwszym cyklu krwinkowym. Złożony jest z kolejnych okresów: zimna (objawiający się dreszczami), gorączki (temperatura powyżej 40 stopni Celsjusza, zaburzenia świadomości, suchość błon śluzowych), ustępowania objawów (spadek temperatury i towarzyszące mu zlewne poty). Ataki zwykle mają cykliczny charakter. W tzw. trzeciaczce następują co 48 godzin, w przypadku zarażenia P. malariae co 72 godziny lub w przypadku malarii tropikalnej co 24, 36 czy 48 godzin. Poza wymienionymi objawami choroba manifestuje się bólami mięśniowo-stawowymi, bólami i zawrotami głowy, dusznościami, żółtaczką, rzadziej wymiotami i biegunką. Zgony następują najczęściej w przebiegu zakażenia Plasmodium falciparum wskutek rozwinięcia się ciężkiej postaci zimnicy. Do jej wskaźników należą:
- ciężka niedokrwistość, zmniejszenie liczby erytrocytów i wzrost ich lepkości, prowadzący do zatorów naczyń włosowatych
- zaburzenia krążenia i oddychania spowodowane przez uwalniane w procesie rozpadu komórek cytokiny
- obrzęk płuc
- zaburzenia świadomości, halucynacje, napady drgawek, objawy uszkodzenia OUN
- ostra niewydolność nerek z hemoglobinurią
- hipoglikemia, wstrząs, kwasica
- zaburzenia krzepnięcia wewnątrznaczyniowego, nasilone krwawienia
Upośledzenie funkcji erytrocytów wiąże się ze zmniejszeniem przepływu krwi przez narządy, co skutkuje ich niedotlenieniem i rozwinięciem się objawów niewydolności wielonarządowej [1, 2].
Diagnostyka
Diagnostyka malarii opiera się na przeprowadzeniu dokładnego wywiadu z pacjentem oraz wykonaniu badań laboratoryjnych. Rozpoznanie wymaga potwierdzenia objawów klinicznych oraz spełnienia przynajmniej jednego z kryteriów laboratoryjnych:
- wykrycia zarodźców malarii w rozmazach krwi metodą mikroskopii świetlnej,
- wykrycia kwasu nukleinowego Plasmodium spp. we krwi,
- wykrycia antygenu Plasmodium spp. [3].
Złotym standardem diagnostycznym jest mikroskopowa ocena preparatów krwi, wykonanych w szczycie gorączki i różnych fazach choroby. Powszechnie wykonuje się, barwiony odczynnikiem Giemsy, preparat ,,grubej kropli” (jako test przesiewowy). Kolejnym etapem jest wykonanie cienkiego rozmazu krwi obwodowej, utrwalonego alkoholem metylowym. Znaczny postęp w diagnostyce jest związany z wprowadzeniem badań immunoserologicznych – immunofluorescencji pośredniej, testu ELISA oraz testu immunochromatograficznego (RDTs – Rapid Diagnostic Tests) [4].
Leczenie
Leczenie malarii uzależnione jest od gatunku zarodźca oraz przebiegu choroby. Większość leków przeciwmalarycznych działa zabójczo na postacie wewnątrzkrwinkowe. Tylko niektóre wykazują aktywność wobec form obecnych w hepatocytach i makrofagach. W leczeniu zimnicy stosuje się następujące grupy leków: pochodne 4-aminochinoliny, alkohole aryloaminowe, fenantreny, artemizinin i jego pochodne, antymetabolity, antybiotyki (tetracykliny, doksycyklina), 8-aminochinoliny [4]. Lekiem pierwszego rzutu są obecnie pochodne artemizyny, które Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) rekomenduje stosować w kombinacji z innymi lekami (terapie ACT) w celu zwiększenia skuteczności leczenia [1].
W inwazjach P. falciparum, zwłaszcza w zagrażających życiu postaciach mózgowych choroby, stosuje się chininę dożylnie, plazmaferezę lub częściowe przetaczanie krwi [2].
Profilaktyka
Niestety brak jest skutecznej szczepionki przeciwko malarii. W związku z tym zapobieganie zimnicy polega na stosowaniu środków ochrony przed komarami oraz odpowiednio dobranej chemioprofilaktyki. Pierwszą linią obrony przed malarią jest wykorzystanie środków zapobiegawczych, takich jak siatki okienne i moskitiery, stosowanie insektycydów oraz środków odstraszających owady. Farmakologiczne zapobieganie zimnicy, polegające na prewencyjnym przyjmowaniu leków przeciwmalarycznych, szczególnie zalecane jest osobom z grup ryzyka rozwoju poważnych problemów zdrowotnych związanych z malarią. Należą do nich małe dzieci, kobiety w ciąży czy osoby z obniżoną odpornością. Ważne jest także prowadzenie badań masowych, pozwalających na wczesne wykrycie zarodźca i leczenie zimnicy. W każdym przypadku podejrzenia choroby istotna jest możliwość szybkiego potwierdzenia diagnozy poprzez badanie mikroskopowe lub szybkie testy diagnostyczne [3, 4, 6].
Autor: mgr Adriana Muła-Flis
Bibliografia:
1. Ciesielska M., Marek A., Malaria – występowanie, leczenie i zapobieganie chorobie na ziemiach polskich w latach 1939-1967 (wybrane zagadnienia), Medycyna Nowożytna 2024, tom 30, Suplement II, 215-245
2. Sarosiek J., Van Damme-Ostapowicz K., Krajewska-Kułak E., Malaria a zdrowie w podróży, [w:] Holistyczny wymiar współczesnej medycyny, tom I, Pr. zbior. pod red. E. Krajewska-Kułak, C. Łukaszuk, J. Lewko, W. Kułak, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku 2015, 1280–1297
3. Walczak A., O niezbędności profilaktyki malarii wśród polskich podróżnych, Probl Hig Epidemiol 2014, tom 95, numer 1, 1-5
4. Deryło A., Parazytologia i akaroentomologia medyczna, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2011
5. Dzbeński T., Sytuacja epidemiologiczna malarii w Polsce – dawniej, obecnie i w przyszłości, Wiadomości Parazytologiczne 2008, tom 54, numer 3, 205-211
6. Kalinowska-Nowak A., Bociąga-Jasik M., Leśniak M., Mach T., Garlicki A., Ryzyko zarażenia malarią w czasie podróży w świetle danych Kliniki Chorób Zakaźnych w Krakowie z lat 1996-2010, Przegl Epidemiol 2012, tom 66, 431-436
Fot. https://www.britannica.com/science/malaria
