Najczęstszą chorobą układu czerwonokrwinkowego jest niedokrwistość. Jest to stan kliniczny w którym stężenie hemoglobiny (HGB), liczba krwinek czerwonych oraz wartości wskaźnika hematokrytowego są niższe od przyjętych dolnych zakresów wartości referencyjnych.
Podstawowym parametrem w diagnostyce niedokrwistości jest stężenie hemoglobiny. Jeżeli objętość krwi krążącej nie ulega istotnym zmianom, jako kryterium stopnia niedokrwistości przyjęto stężenie hemoglobiny w jednostce objętości krwi, ponieważ to właśnie ona jest nośnikiem tlenu – jednego z najważniejszych dla życia pierwiastków.
Podział niedokrwistości ze względu na nasilenie:
- Łagodna : HGB 10-12 g/dL u kobiet, i < 13,5 u mężczyzn
- Umiarkowaną : HGB 8-9,9 g/dL
- Ciężką : HGB 6,5 – 7,9 g/dL
- Zagrażającą życiu HGB < 6,5 g/dL
Hematokryt (HCT) jest to parametr określający procentowy stosunek krwinek do ogólnej masy krwi. Zależy on od gospodarki wodno-elektrolitowej organizmu i może podlegać wahaniom w różnych stanach chorobowych. Rozbieżność między wielkością wskaźnika hematokrytowego i rzeczywistą masą krwinek czerwonych może być spowodowana:
- Wzrostem objętości osocza ( hematokryt będzie nieproporcjonalnie niski w stosunku do masy erytrocytów) np.; w przewodnieniu; w ciąży; niewydolności nerek z oligurią, zastoinowej niewydolności serca; długotrwałym przebywaniu w pozycji leżącej;
- Zmniejszeniem objętości osocza (hematokryt będzie nieproporcjonalnie wysoki w stosunku do masy erytrocytów) np.; w odwodnieniu organizmu; przedłużających się biegunkach; wadliwej czynności jelit; kwasicy w przebiegu cukrzycy; nadkrwistości rzekomej; przewlekłej utracie płynów; po pobycie na dużej wysokości.
- Zmniejszeniem objętości osocza jak i ilości składników komórkowych przy: ostrej utracie krwi; niektórych chorobach nowotworowych i gruczołów dokrewnych.
Przy rozpoznawaniu niedokrwistości, parametrem wiarygodniejszym niż hematokryt jest liczba krwinek czerwonych. Natomiast parametr ten też ma ograniczone zastosowanie, ponieważ w niedokrwistości liczba krwinek czerwonych może być prawidłowa, a nawet spotyka się niedokrwistość ze zwiększoną liczbą krwinek czerwonych. Biorąc to pod uwagę, opieranie się wyłącznie na liczbie krwinek czerwonych może prowadzić do błędów w postawieniu diagnozy.
Oceniając krwinki czerwone zwraca się uwagę na ich liczbę, wielkość, kształt, barwliwość, a także ewentualną obecność nieprawidłowych postaci krwinek lub występowanie w nich struktur wewnętrznych. W przypadku różnych chorób obraz krwinek czerwonych podlega istotnym zmianom.
Żeby ustalić dominujące cechy w zakresie zmian morfologii krwinek czerwonych : kształt, wielkość; stopień ich wysycenia hemoglobiną niezbędne są wskaźniki czerwonokrwinkowe:
- MCV – średnia objętość krwinki czerwonej
- MCH -średnia zawartość hemoglobiny w krwince czerwonej
- MCHC – średnie stężenie hemoglobiny w krwince czerwonej
- RDW – wskaźnik anizocytozy
MCV, czyli średnia objętość krwinki czerwonej jest wykorzystywana do określenia typu niedokrwistości tj. podziału morfologicznego. W zależności od wielkości krwinki czerwonej, niedokrwistości możemy podzielić na:
- Mikrocytową – gdy krwinki są mniejsze niż nirmalnie: MCV < 80 fL
- Normocytową – przy prawidłowej wielkości erytrocytów ; MCV 80-100 fL
- Makrocytową – krwinki czerwone są większe niż normalnie ; > 100 fL
Do wiodących objawów niedokrwistości zaliczamy:
- Objawy związane ze zmniejszeniem zdolności przenoszenia tlenu: duszność, przyspieszone bicie serca, ogólne osłabienie, łatwe męczenie się, ogólna ociężałość
- Uczucie senności, apatia
- Bóle i zawroty głowy
- W cięższych przypadkach mroczki przed oczami
- Bladość skóry i śluzówek
- Skłonność do omdleń
- Szum w uszach
Objawy te są bardziej nasilone w przebiegu gwałtownej anemizacji np: krwotok, a łagodniejsze przy powolnej utracie krwi. Objawy niedokrwistości zależą nie tylko od jej stopnia, szybkości jej narastania czy bezpośredniej przyczyny schorzenia, ale również od możliwości adaptacyjnych ustroju. W przypadku wolno narastającej niedokrwistości organizm stopniowo adaptuje się do zmieniających się warunków i stosunkowo dobrze toleruje nawet bardzo niskie stężenia hemoglobiny i wtedy objawy ze strony układu krążenia i oddechowego pojawiają się dopiero przy stężeniu hemoglobiny 6-7 g/dL.
Podział niedokrwistości związany z mechanizmem jej powstawania:
- Niedokrwistości spowodowane utratą krwi
- Niedokrwistości z powodu nadmiernego niszczenia krwinek czerwonych (hemolityczne)
- Niedokrwistości z powodu zaburzeń wytwarzania krwinek czerwonych (w tym niedoborowe, hipoplastyczne i aplastyczne)
Diagnostyka niedokrwistości
W diagnostyce niedokrwistości, ze względu na różne jej przyczyny duże znaczenie ma wywiad lekarski oraz badanie. Następnie ocenia się morfologię krwi z rozmazem oraz liczbą retikulocytów. Wtedy następuje zakwalifikowanie pacjenta do jednej z ww. trzech grup przyczyn niedokrwistości.
Liczba retikulocytów informuje o aktywności erytropoetycznej szpiku. Dzięki analizie ich liczby możliwe jest odróżnienie niedokrwistości powstałej z powodu zaburzeń wytwarzania (niedokrwistość aplastyczna wrodzona lub nabyta), w których stwierdza się zmniejszenie liczby retikulocytów (retikulocytopenię), od niedokrwistości hemolitycznych, w których dochodzi do rozpadu krwinek oraz niedokrwistości spowodowanych utratą krwi, charakteryzujących się zwiększoną liczbą retikulocytów.
Niedokrwistości spowodowane zaburzeniem wytwarzania krwinek czerwonych
Przyczyną tego typu niedokrwistości są głównie braki potrzebnych do tego substratów. Jest to najczęstsza przyczyna tego rodzaju niedokrwistości. Niedokrwistość taka może być spowodowana niewydolnością szpiku. W przypadku podejrzewania niedokrwistości z grupy zaburzeń wytwarzania, spowodowanych niedoborem substratu, jakim jest żelazo, należy oznaczyć jego stężenie w surowicy, stopień wysycenia żelazem, a także stężenie ferrytyny w surowicy krwi.
Niedokrwistości z niedoboru żelaza
Przyczyną niedokrwistości z niedoboru żelaza jest niedostateczna podaż żelaza w diecie (dieta wegetariańska). Do głównych przyczyn zaliczamy również krwawienia: z przewodu pokarmowego (krwotoczne stany zapalne błony śluzowej przewodu pokarmowego, choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy), stosowanie leków działających drażniąco na błonę śluzową przewodu pokarmowego, obfite miesiączki, oraz krwawienia z układu moczowego. Do utraty krwi dochodzi w wyniku skaz krwotocznych (małopłytkowość, hemofilia), a także w wyniku stosowania antykoagulantów. Do zmniejszenia stężenia żelaza w surowicy krwi dochodzi również w wyniku upośledzenia jego wchłaniania np.: w wyniku biegunek, w stanach po resekcji żołądka zmniejszających powierzchnię wchłaniania, w zespołach złego wchłaniania, a także przy stosowaniu diety upośledzającej wchłanianie (duża ilość fitynianów i fosforanów, szczawianów, taniny, , a także stosowanie diety z przewagą pokarmów mlecznych pogarszają przyswajanie żelaza). Zwiększone zapotrzebowanie na żelazo występuje w okresie intensywnego wzrostu, ciąży, porodu oraz laktacji. U pacjentów z niedokrwistością z niedoboru żelaza oprócz ogólnych objawów niedokrwistości mogą pojawić się: kruchość i charakterystyczne prążkowanie paznokci, matowość włosów i ich rozdwajanie oraz wypadanie, zaburzenia pamięci i koncentracji oraz trudności w połykaniu pokarmów.
Skutkiem niedoboru żelaza jest nie tylko zaburzenie wytwarzania erytrocytów odpowiedzialnych za przenoszenie tlenu w organizmie, ale również nieprawidłowa czynność lub brak wielu enzymów niezbędnych do funkcjonowania ustroju, ponieważ żelazo jest niezbędne do ich prawidłowej pracy.
Niedokrwistość spowodowana niedoborem witaminy B12 i/lub kwasu foliowego
Cecha charakterystyczną tego typu niedokrwistości jest obecność dużych krwinek czerwonych (niedokrwistości megoloblastyczne i makrocytowe). Zaburzenia dotyczą komórek wszystkich układów szpiku kostnego ale szczególnie ujawniają się w układzie czerwonokrwinkowym. Niedobór witaminy B12 i/lub kwasu foliowego prowadzi do upośledzenia syntezy zasad purynowych, co upośledza syntezę DNA. Występują nieprawidłowości w zakresie wytwarzania erytroblastów , przedwczesne ich niszczenie w szpiku kostnym oraz skrócenie czasu przeżycia prawidłowych erytrocytów.
Witamina B12 nie jest syntetyzowana w organizmie człowieka, osoby z niedostateczną jej podażą w diecie narażone są na wystąpienie objawów jej niedoboru. Wyłącznym źródłem kobalaminy są produkty zwierzęce, takie jak mięso, mleko i jego przetwory. Zapasy ustrojowe tej witaminy wystarczają na 3-6 lat i dopiero po upływie tego czasu od wstrzymania jej podaży można zaobserwować objawy niedoborowe. Dostarczanie witaminy B12 w prawidłowej diecie znacznie przewyższa zapotrzebowanie organizmu, dlatego objawy jej niedoboru wynikającego z przyczyn dietetycznych mogą występować tylko u osób ściśle przestrzegających diety wegańskiej, a także u dzieci karmionych przez matki stosujące tę dietę.
Za wchłanianie witaminy B12 w końcowej części jelita cienkiego niezbędny jest czynnik wewnętrzny( IF). Wrodzony brak lub zaburzona funkcja tego czynnika mogą prowadzić do niedokrwistości megaloblastycznej.
Witamina B12 może być nieprawidłowo wchłaniana w wyniku zmian chorobowych jelita cienkiego np. zmian nowotworowych, zapalnych błony śluzowej jelita cienkiego lub jego resekcji. Nieprawidłowy poziom witaminy B12 w surowicy może być spowodowany również niedostatecznym uwalnianiem tej witaminy z pokarmów, w przypadku niedoborów kwasu solnego i pepsyny po gastrektomii.
Witamina B12 może być zużywana przez bakterie bytujące w zastoinowych pętlach jelit w zespole pętli zastoinowej. Pasożyty jelitowe ( bruzdogłowiec szeroki) również konkurują z gospodarzem o witaminę B12.
Zwiększone zapotrzebowanie na witaminę B12 występuje w okresie intensywnego wzrostu, w przebiegu licznych ciąż, w okresie porodu oraz laktacji.
Niedobór kwasu foliowego jest rzadki i występuje głównie u alkoholików oraz u osób niedożywionych lub spożywających wyłącznie gotowane pokarmy. W naszym społeczeństwie niedożywienie jest marginalną przyczyną wystąpienia niedokrwistości z niedoboru kwasu foliowego, ale długotrwała dieta pozbawiona zielonych warzyw i owoców może czasem doprowadzić do jego niedoboru.
Niedokrwistość megaloblastyczna spowodowana niedoborem kwasu foliowego może być spowodowana wzmożoną syntezą kwasów nukleinowych u kobiet w ciąży, w wyniku wzmożonej utraty folianów z organizmu np. przy zakażeniach z długotrwałą gorączką. Obniżone stężenie folianów w surowicy może być spowodowane zaburzeniami wchłaniania w chorobach jelita cienkiego np. celiakia, stany po zabiegach chirurgicznych, zespół ślepej pętli. Przyczyną niedokrwistości megaloblastycznej są również wady metaboliczne, takie jak: wrodzony brak lub nieprawidłowa funkcja enzymów biorących udział w metabolizmie kwasu foliowego oraz działanie metabolitów kwasu foliowego.
Niedokrwistość megaloblastyczna charakteryzuje się różnorodnością objawów. Ze strony układu krwiotwórczego (objawy ogólne niedokrwistości), ze strony układu pokarmowego: brak apetytu, nudności, wymioty, niestrawność, stany zapalne języka, utrata poczucia smaku, stany zapalne jamy ustnej. Objawy neurologiczne, które są wynikiem demielinizacji neuronów rdzenia kręgowego i kory i w wielu przypadkach mogą być pierwszymi oznakami niedoboru witaminy B12. Do najczęstszych objawów neurologicznych należą: uczucie drętwienia kończyn, niestabilność chodu, zwyrodnienie, zaburzenia psychiczne, takie jak: utrata pamięci, depresja, urojenia. Mogą pojawić się również objawy skórne dotyczące zmiany zabarwienia skóry na kolor cytrynowożółty, woskowy.
Niedokrwistości hemolityczne
Niedokrwistości hemolityczne są spowodowane nadmiernym niszczeniem krwinek czerwonych. Przyczyny tych niedokrwistości mogą być różne, ale wspólną ich cechą jest skrócenie czasu przeżycia krwinek czerwonych poniżej 100 dni lub połowicznego czasu rozpadu poniżej 25 dni. Zaliczana jest do tzw. niedokrwistości regeneracyjnych, poprzez możliwość uruchomienia kompensacyjnej erytropoezy pod warunkiem zachowanej prawidłowej czynności krwiotwórczej szpiku. W warunkach fizjologicznych czas przeżycia krwinek czerwonych wynosi 110-120 dni, po tym czasie ulegają one zniszczeniu. U osób zdrowych również występuje samoistna hemoliza przypadkowych krwinek czerwonych, która dotyczy 0,05-0,5% całkowitej liczby erytrocytów w ciągu doby. W celu uzupełnienia braków spowodowanych zniszczeniem krwinek dochodzi do pobudzenia układu czerwonokrwinkowego w szpiku i zwiększenia produkcji erytrocytów. Świadczy o tym zwiększenie liczby retikulocytów oraz pojawienie się erytroblastów we krwi obwodowej.
Podział niedokrwistości hemolitycznych
Hemoliza, czyli zniszczenie krwinek czerwonych może być spowodowane przez szkodliwe czynniki działające z zewnątrz na prawidłowe krwinki czerwone – jest to mechanizm zewnątrzkrwinkowy niedokrwistości, lub przez nieprawidłowe elementy będące integralnym składnikiem erytrocytu – mechanizm wewnątrzkrwinkowy.
Do szkodliwych czynników zewnętrznych doprowadzających prawidłową krwinkę czerwoną do hemolizy zalicza się przeciwciała, czynniki zakaźne, czynniki fizyczne i toksyczne, a także stan naczyń krwionośnych. W tej postaci niedokrwistości hemolitycznej budowa krwinki czerwonej jest prawidłowa, a jej rozpad wynika z działania zewnętrznych czynników szkodliwych.
Druga grupa przyczyn niedokrwistości hemolitycznych zależy od czynników wewnątrzkrwinkowych, a więc jest skutkiem nieprawidłowej budowy lub czynności erytrocytu. Należy tu wymienić wszelkie nieprawidłowości dotyczące budowy błony komórkowej erytrocytu, nieprawidłowości metabolizmu krwinki czerwonej lub zaburzenia budowy i syntezy hemoglobin. Nieprawidłowa błona komórkowa erytrocytu powoduje, iż jest on mniej odporny na odkształcanie się w czasie przechodzenie przez naczynia, przez co łatwiej ulega uszkodzeniu. Uszkodzone krwinki są następnie przedwcześnie niszczone w śledzionie i w wyniku tego dochodzi do skrócenia czasu ich życia.
Kolejnymi przyczynami niedokrwistości hemolitycznych, spowodowanych zaburzeniami dotyczącymi budowy samej krwinki, są zaburzenia enzymatyczne oraz zaburzenia w zakresie syntezy hemoglobiny. Zmiany te powodują zakłócenia w funkcjonowaniu krwinki czerwonej, a także przyczyniają się do jej przedwczesnej śmierci.
Objawem klinicznym, jest przede wszystkim zażółcenie skóry, twardówek i błon śluzowych. Pacjenci z tymi objawami powinni jak najszybciej skontaktować się z lekarzem, ponieważ rozpad krwinek czerwonych może mieć bardzo szybki, burzliwy przebieg i wymagać natychmiastowej interwencji medycznej.
Niedokrwistości spowodowane utratą krwi
Niedokrwistości pokrwotoczne są następstwem nagłej lub przewlekłej utraty krwi z łożyska naczyniowego w wyniku krwotoku zewnętrznego i wewnętrznego. Dzięki mechanizmom wyrównawczym i adaptacyjnym, dla wypełnienia łożyska naczyniowego i przywrócenia niezbędnego ciśnienia tętniczego oraz wymaganej perfuzji tkankowej organizmu, z jednej strony – po nagłej utracie krwi przechodzi do łożyska naczyniowego płyn pozakomórkowy, a z drugiej strony intensyfikuje się wytwarzanie krwinek czerwonych.
Nasilenie objawów klinicznych w ostrej niedokrwistości zależy głównie od ilości i szybkości traconej krwi. Im utrata jest szybsza, tym objawy kliniczne są bardziej gwałtowne. Nawet stosunkowo nieduża ilość utraconej w krótkim okresie krwi może spowodować poważne zaburzenia w pracy organizmu człowieka. Niedokrwistość pokrwotoczna w obrazie klinicznym przypomina niedokrwistość z niedoboru żelaza, ponieważ wraz z utraconą krwią organizm traci pewną jego ilość.
Niedokrwistość spowodowana ostrą utratą krwi
Ostra utrata krwi może wystąpić w wyniku krwawienia zewnętrznego oraz wewnętrznego do tkanek i jam ciała. Do najczęstszych przyczyn krwawień należą krwotoki po urazach mechanicznych, krwawienia w przebiegu skaz krwotocznych, a także krwawienia z żylaków przełyku, owrzodzeń żołądka i jelit. Po ostrym krwawieniu poziom hemoglobiny nie informuje dostatecznie o ilości utraconej krwi i może minąć kilka godzin zanim rozwinie się ciężka niedokrwistość. W następstwie nagłego krwotoku dochodzi do zaburzeń hemodynamicznych objawiających się obniżeniem ciśnienia krwi, bladością, przyspieszeniem akcji serca, sennością oraz niepokojem. W trakcie narastania niedokrwistości następuje utrata przytomności i drgawki.
W przypadku zatamowania krwotoku, organizm w stosunkowo krótkim czasie, zależnym od stopnia utraty krwi, wyrażonym wskaźnikiem hematokrytowym, jest w stanie wyrównać niedobory krwinek czerwonych. Zdolność odtworzenia utraconej krwi zależy od zdolności regeneracyjnej szpiku i podaży niezbędnych substancji krwiotwórczych do organizmu.
Niedokrwistość spowodowana przewlekłą utratą krwi
Niedokrwistość ta spowodowana jest przez powtarzające się niewielkie utraty krwi. Mogą być one jawne lub w gorszym przypadku utajone, ponieważ wtedy są trudne do wykrycia. Głównym powodem przewlekłych krwawień są zaburzenia przewodu pokarmowego : uchyłek jelita krętego, przepuklina rozworu przełykowego, wrzody, polipy, anomalie jelitowe. U kobiet przyczyną strat dużych ilości krwi mogą być nadmierne krwawienia z dróg rodnych. Przewlekłe krwawienia mogą również wystąpić w przebiegu skaz krwotocznych naczyniowych, małopłytkowych, osoczowych oraz krwawienia z nosa.
Niedokrwistości spowodowane zaburzeniem czynności szpiku (niedokrwistości hipoplastyczne i aplastyczne)
Oprócz niedokrwistości spowodowanych brakiem substratów niezbędnych do produkcji krwinek czerwonych, występują także niedokrwistości związane z zaburzeniem czynności szpiku. Przykładem ich są niedokrwistości hipoplastyczne i aplastyczne. Mogą być wrodzone lub nabyte. Te ostatnie mogą mieć związek z przebytym wcześniej zakażeniem, lub mogą powstać pod wpływem niektórych leków, środków chemicznych lub czynników fizycznych.
Niedokrwistość aplastyczna
Przyczyną niedokrwistości aplastycznej jest wrodzony lub nabyty zanik komórek macierzystych krwinek czerwonych w szpiku (aplazja szpiku) co prowadzi do znacznego upośledzenia wytwarzania i odnawiania krwinek czerwonych. Wykładnikiem upośledzonej regeneracji szpikowej jest nie tylko mała liczba krwinek czerwonych i retikulocytów we krwi obwodowej, ale także ubogokomórkowy szpik kostny. Cechą charakterystyczną tej choroby jest często pogłębianie się stopnia niedokrwistości pomimo podejmowanego leczenia, zwiększone stężenie żelaza w surowicy krwi oraz często leukopenia i małopłytkowość. Skutkuje to zwiększeniem podatności na wszelkie infekcje, pojawieniem się skłonności do owrzodzeń na błonie śluzowej jamy ustnej i migdałkach, wylewami podskórnymi, bladością i krwawieniem z nosa i przewodu pokarmowego.
Do rozpoznania niedokrwistości aplastycznej niezbędne jest badanie szpiku.
Autor: mgr Monika Padysz
Bibliografia:
- Choroby krwi; prof. dr hab. n. med. M.Matysiak, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010;
- Hematologia w gabinecie lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej, PZWL, Warszawa 2017;
- Diagnostyka laboratoryjna, tom II, pod redakcją A. Szutowicza i A. Raszei-Specht, Gdańsk 2011;
- Domowy poradnik medyczny, pod redakcją K. Janickiego, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011;
