Streszczenie

Podwyższone stężenie prolaktyny (PRL) jest częstym powodem diagnostyki endokrynologicznej, ginekologicznej i andrologicznej. Nie każdy wynik powyżej zakresu odniesienia oznacza jednak nadmiar biologicznie aktywnego hormonu. Jedną z najważniejszych przyczyn takiej rozbieżności jest makroprolaktyna, czyli wysokocząsteczkowa frakcja PRL, najczęściej kompleks prolaktyny z immunoglobuliną G (IgG). Makroprolaktyna może być wykrywana przez rutynowe testy immunochemiczne i zawyżać wynik PRL całkowitej, mimo zwykle ograniczonej aktywności biologicznej. Klinicznie prowadzi to do pozornej hiperprolaktynemii: pacjent ma wynik alarmujący, lecz nie ma objawów typowych dla rzeczywistego nadmiaru PRL. Nierozpoznanie tego zjawiska może skutkować błędnym rozpoznaniem choroby przysadki, niepotrzebnym rezonansem magnetycznym oraz nieuzasadnionym leczeniem agonistami dopaminy. Celem pracy jest przedstawienie mechanizmu makroprolaktynemii, jej znaczenia klinicznego, metod wykrywania i zasad raportowania wyniku przydatnych w codziennej pracy diagnosty laboratoryjnego [1-4].

Słowa kluczowe

makroprolaktyna; makroprolaktynemia; hiperprolaktynemia; prolaktyna monomeryczna; precypitacja PEG; interferencje immunochemiczne

Wprowadzenie i cel pracy

Prolaktyna jest hormonem peptydowym wydzielanym głównie przez komórki laktotropowe przedniego płata przysadki.  Jej uwalnianie ma charakter pulsacyjny i podlega ścisłej kontroli podwzgórza: dopamina hamuje jej wydzielanie, natomiast hormon uwalniający tyreotropinę (TRH) oraz oksytocyna stymulują ten proces. Oznaczanie prolaktyny wykorzystuje się m.in. w diagnostyce zaburzeń miesiączkowania, mlekotoku, niepłodności, hipogonadyzmu, zaburzeń libido i podejrzenia guzów przysadki [1, 2].  Na wynik poziomu PRL wpływają czynniki fizjologiczne, leki, choroby ogólnoustrojowe, stres przed pobraniem, ale także właściwości testu immunochemicznego. Szczególnie zdradliwa jest sytuacja, w której metoda oznacza nie tylko aktywną biologicznie prolaktynę monomeryczną, ale również jej formy wysokocząsteczkowe [1, 3]. 

Celem artykułu jest omówienie makroprolaktyny jako źródła pozornej hiperprolaktynemii oraz wskazanie praktycznego algorytmu laboratoryjnego, który ogranicza ryzyko błędnej diagnozy.

Prolaktyna i jej formy molekularne

W surowicy PRL występuje przede wszystkim jako monomer o masie około 23 kDa. Jest to główna forma biologicznie aktywna, zdolna do oddziaływania z receptorem prolaktynowym. Oprócz niej obecne- sa dwie inne frakcje,: “duża prolaktyna” oraz “wielka-duża prolaktyna” (makroprolaktyna). Makroprolaktyna należy do frakcji wysokocząsteczkowych, zwykle powyżej 150 kDa, i najczęściej powstaje przez związanie PRL z IgG, zwłaszcza autoprzeciwciałami antyprolaktynowymi. Autoprzeciwciała antyprolaktynowe wiążą się z monomeryczną prolaktyną tworzącą duży kompleks odpornościowy prolaktyny z IgG. Opóźniony klirens tego kompleksu zwiększa stężenie prolaktyny w surowicy [1, 5, 6]. Z punktu widzenia laboratorium najważniejsze jest to, że kompleks PRL-IgG może pozostawać immunoreaktywny, czyli rozpoznawany przez przeciwciała użyte w teście, ale ma znacznie mniejszą dostępność biologiczną. Duża masa cząsteczki ogranicza przenikanie do tkanek i kontakt z receptorami, dlatego wysokie stężenie PRL całkowitej może nie przekładać się na objawy kliniczne [3, 5].

Mechanizm pozornej hiperprolaktynemii

Większość rutynowych oznaczeń PRL opiera się na metodach immunochemicznych. Ich zadaniem jest zmierzenie stężenia hormonu w surowicy, ale nie każda metoda rozróżnia frakcję monomeryczną od makroprolaktyny. Jeżeli kompleks PRL-IgG zachowuje epitopy rozpoznawane przez przeciwciała testu, generuje sygnał analityczny podobnie jak monomer. Wynik PRL całkowitej rośnie, mimo że ilość aktywnej biologicznie prolaktyny może być prawidłowa [1, 7]. Reaktywność makroprolaktyny różni się między systemami analitycznymi, dlatego ten sam materiał biologiczny może dawać odmienne wyniki w różnych laboratoriach [7, 8]. To nie jest błąd pojedynczego analizatora, lecz konsekwencja heterogeniczności prolaktyny i konstrukcji testów. Właśnie dlatego wynik „prolaktyna podwyższona” bez informacji o frakcji monomerycznej bywa diagnostycznie niepełny.

Znaczenie kliniczne

W praktyce klinicznej nie wystarczy stwierdzić, że PRL jest podwyższona. Należy sprawdzić, czy wynik pasuje do pacjenta. Prawdziwa hiperprolaktynemia zwykle ma jakieś podloże: mlekotok, zaburzenia miesiączkowania, niepłodność, hipogonadyzm, obniżone libido, objawy masy guza albo przyczynę lekową, endokrynologiczną lub nerkową. Makroprolaktynemia częściej pojawia się jako wynik przypadkowy, stabilny, nieproporcjonalny do obrazu klinicznego. To właśnie ta niezgodność powinna zatrzymać automatyczne kierowanie pacjenta w stronę diagnostyki guza przysadki.

Makroprolaktynemia jest częsta wśród pacjentów z hiperprolaktynemią. Metaanaliza 67 badań wykazała średnią częstość 18,9% w tej grupie [4]. Najbardziej podejrzana jest sytuacja, w której wynik jest stale lub umiarkowanie podwyższony, a obraz kliniczny nie pasuje do prawdziwej hiperprolaktynemii. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów bez mlekotoku, zaburzeń miesiączkowania, niepłodności, hipogonadyzmu, spadku libido lub objawów masy guza przysadki [2, 3].

Konsekwencje praktyczne są poważne. Niewykryta makroprolaktyna może uruchomić kaskadę zbędnych działań: powtarzanie badań hormonalnych, kierowanie na rezonans magnetyczny przysadki, rozpoznanie prolactinoma niezgodne z biochemią oraz leczenie kabergoliną albo bromokryptyną. Takie postępowanie naraża pacjenta na stres, koszty i działania niepożądane, a system ochrony zdrowia na niepotrzebne procedury [2, 3, 9]. Wytyczne Endocrine Society zalecają ocenę makroprolaktyny u pacjentów z bezobjawową hiperprolaktynemią, właśnie po to, aby odróżnić nadmiar aktywnego hormonu od artefaktu laboratoryjno-biochemicznego [2].

Diagnostyka laboratoryjna

Pierwszym etapem jest upewnienie się, że oznaczenie PRL wykonano w prawidłowych warunkach przedanalitycznych. Przy oznaczaniu poziomu PRL powinno się uwzględniać stres, snu, wysiłek, ciąże, laktacje, niedoczynności tarczycy, niewydolności nerek oraz przyjmowanie leków zwiększających PRL, zwłaszcza neuroleptyków i leków przeciwwymiotnych o działaniu dopaminolitycznym. Makroprolaktyny nie należy używać jako wyjaśnienia każdego wysokiego wyniku, zanim nie sprawdzi się tych podstawowych przyczyn. Jej poszukiwanie ma największy sens wtedy, gdy PRL całkowita jest podwyższona, ale obraz kliniczny jest słaby lub niespójny.

Najczęściej stosowaną metodą przesiewową jest precypitacja glikolem polietylenowym (PEG). Do surowicy dodaje się roztwór PEG, który wytrąca duże kompleksy białkowe, w tym makroprolaktynę. Po odwirowaniu oznacza się PRL w supernatancie. Wynik po PEG traktuje się jako praktyczne przybliżenie stężenia prolaktyny monomerycznej, choć metoda nie jest idealna [6, 10]. Jeżeli PRL całkowita jest wysoka, a PRL po PEG mieści się w zakresie odniesienia, obraz przemawia za makroprolaktynemią. Jeżeli PRL po PEG nadal jest podwyższona, należy brać pod uwagę rzeczywistą hiperprolaktynemię lub postać mieszaną, w której makroprolaktyna współistnieje z nadmiarem frakcji monomerycznej [6, 10, 11].

Samo podawanie procentowego odzysku po PEG jest mniej użyteczne niż raportowanie stężenia PRL po PEG z właściwym zakresem odniesienia. Odzysk zależy od systemu analitycznego, stężenia PEG i walidacji lokalnej procedury, a punkty odcięcia nie są jednolite [6, 10]. Laboratorium powinno więc walidować własny algorytm i stosować komentarz interpretacyjny zamiast pozostawiać klinicystę z niejasnym wynikiem liczbowym. Chromatografia żelowa (GFC) pozostaje metodą referencyjną, ponieważ rozdziela frakcje PRL według masy cząsteczkowej. Jej ograniczeniem są koszt, czasochłonność i mała dostępność w rutynowej diagnostyce [5, 10]. W codziennym laboratorium ważniejsza od samej deklaracji wykonania PEG jest jakość procedury: stałe stężenie odczynnika, określony czas inkubacji, kontrolowany sposób wirowania, weryfikacja odzysku, zakres odniesienia dla PRL po PEG i jasna informacja, jak wynik był liczony. Bez tego PEG może dawać liczby, które wyglądają precyzyjnie, ale są słabe interpretacyjnie.

Praktyczny algorytm interpretacyjny

Badanie makroprolaktyny należy rozważyć szczególnie przy bezobjawowej lub skąpoobjawowej hiperprolaktynemii, umiarkowanym i stabilnym podwyższeniu PRL, rozbieżności między wynikiem a objawami, braku zmian w przysadce albo wyniku nieadekwatnym do obrazu klinicznego. Minimalny zestaw raportowania powinien obejmować: PRL całkowitą, PRL po PEG, informację o metodzie, zakres odniesienia dla wyniku po PEG oraz komentarz [2, 6, 10]. Warto unikać raportu ograniczonego do zdania: „odzysk po PEG wynosi X%”. Dla wielu klinicystów taki zapis nie odpowiada na pytanie, czy pacjent ma nadmiar aktywnej prolaktyny. Bardziej użyteczne jest podanie konkretnego stężenia po PEG i krótkiego wniosku.

Praktyczna interpretacja może wyglądać następująco. PRL całkowita podwyższona i PRL po PEG prawidłowa – wynik zgodny z przewagą makroprolaktyny; wskazana korelacja kliniczna, zwykle bez podstaw do leczenia hiperprolaktynemii. PRL całkowita podwyższona i PRL po PEG podwyższona – utrzymuje się podejrzenie rzeczywistej hiperprolaktynemii; należy szukać przyczyn fizjologicznych, lekowych, endokrynologicznych lub przysadkowych. Niski odzysk po PEG przy nadal wysokiej PRL po PEG – możliwy wariant mieszany; nie wolno automatycznie kończyć diagnostyki stwierdzeniem makroprolaktynemii. Szczególnej ostrożności wymagają pacjenci objawowi oraz wyniki bardzo wysokie, bo obecność makroprolaktyny nie wyklucza jednoczesnego prolactinoma, polekowej hiperprolaktynemii ani niedoczynności tarczycy. W takich przypadkach komentarz laboratoryjny powinien raczej porządkować diagnostykę niż ją zamykać.

Rola diagnosty laboratoryjnego

Diagnosta laboratoryjny ma w tym obszarze realny wpływ na bezpieczeństwo pacjenta. Po pierwsze, powinien znać ograniczenia używanego testu PRL i wiedzieć, czy producent oraz literatura opisują istotną reaktywność z makroprolaktyną. Po drugie, laboratorium powinno mieć pisemną procedurę uruchamiania badania po PEG, zamiast zależeć wyłącznie od indywidualnego podejrzenia lekarza. Po trzecie, wynik powinien być raportowany tak, aby zmniejszać ryzyko błędnego wniosku. Dobry komentarz może brzmieć: „Po precypitacji PEG nie stwierdzono podwyższenia frakcji monomerycznej PRL. Wynik przemawia za obecnością makroprolaktyny; zalecana interpretacja w powiązaniu z objawami klinicznymi”.

W skierowaniu warto prosić o informację o objawach, lekach zwiększających PRL, ciąży, laktacji, chorobach tarczycy i wcześniejszych badaniach obrazowych. Bez tych danych laboratorium widzi tylko liczbę, a nie problem kliniczny. Współpraca z klinicystą jest szczególnie ważna, gdy wynik po PEG nie rozstrzyga jednoznacznie lub gdy pacjent ma objawy mimo obecności makroprolaktyny.

Najczęstsze błędy, które można ograniczyć na poziomie laboratorium, są powtarzalne: brak screeningu u pacjenta bezobjawowego, raportowanie tylko PRL całkowitej, brak zakresu odniesienia dla PRL po PEG, używanie niezwalidowanego punktu odcięcia, brak komentarza oraz automatyczne założenie, że każdy dodatni wynik makroprolaktyny jest klinicznie obojętny. Dobre sprawozdanie powinno od razu wskazywać, czy wynik przemawia za frakcją monomeryczną, makroprolaktyną czy wariantem nierozstrzygającym.

Wnioski

Najważniejsze ograniczenia aktualnej diagnostyki to brak pełnej standaryzacji wartości odcięcia

po PEG, różnice między immunotestami, ograniczona dostępność GFC i ryzyko przypadków

mieszanych. Obecność makroprolaktyny nie powinna automatycznie zamykać diagnostyki, jeżeli

PRL po PEG pozostaje podwyższona albo pacjent ma typowe objawy.

Makroprolaktyna jest częstą, ważną i nadal niedoszacowaną przyczyną pozornej hiperprolaktynemii. Jej wykrycie pozwala uniknąć błędnego rozpoznania, niepotrzebnego obrazowania przysadki i nieuzasadnionej farmakoterapii. Dla diagnosty laboratoryjnego kluczowe są trzy działania: rozpoznanie sytuacji kliniczno-analitycznej, wykonanie lub zasugerowanie badania po PEG oraz jasne raportowanie frakcji monomerycznej. Sama PRL całkowita nie zawsze mówi prawdę o biologicznym nadmiarze hormonu. Najbezpieczniejsze postępowanie jest proste: nie leczyć liczby, dopóki nie wiadomo, jaka część tej liczby odpowiada prolaktynie monomerycznej. Dobrze opisany wynik po PEG może oszczędzić pacjentowi niepotrzebnej ścieżki diagnostycznej, a lekarzowi ułatwić decyzję, czy potrzebne są dalsze badania endokrynologiczne, obrazowe lub farmakoterapia.

Autorz: Anita Czajka

Piśmiennictwo

1. Saleem M, Martin H, Coates P. Prolactin biology and laboratory measurement: an update on physiology and current analytical issues. Clin Biochem Rev. 2018;39(1):3-16. PMCID: PMC6069739.

2. Melmed S, Casanueva FF, Hoffman AR, i wsp. Diagnosis and treatment of hyperprolactinemia: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(2):273-288. PMID: 21296991. doi: 10.1210/jc.2010-1692.

3. Koniares KG, Bender Atik R, Silva CM, i wsp. Macroprolactinemia: a mini-review and update on clinical practice. F&S Rep. 2023;4(3):245-250. PMCID: PMC10504566. doi: 10.1016/j.xfre.2023.05.005.

4. Che Soh NAA, Yaacob NM, Omar J, i wsp. Global prevalence of macroprolactinemia among patients with hyperprolactinemia: a systematic review and meta-analysis. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(21):8199. doi: 10.3390/ijerph17218199.

5. Shimatsu A, Hattori N. Macroprolactinemia: diagnostic, clinical, and pathogenic significance. Clin Dev Immunol. 2012;2012:167132. PMCID: PMC3529459. doi: 10.1155/2012/167132.

6. Sostaric M, Bokulic A, Marijancevic D, Zec I. Optimizing laboratory defined macroprolactin algorithm. Biochem Med (Zagreb). 2019;29(2):020706. PMCID: PMC6559613. doi: 10.11613/BM.2019.020706.

7. Ellis MJ, Reed MR, Livesey JH. Cross-reactivities of macroprolactin and big-prolactin in three commercial immunoassays for prolactin: a chromatographic analysis. Clin Biochem. 2007;40(16-17):1285-1290. PMID: 17825807. doi: 10.1016/j.clinbiochem.2007.08.002.

8. Hattori N, Aisaka K, Shimatsu A. A possible cause of the variable detectability of macroprolactin by different immunoassay systems. Clin Chem Lab Med. 2016;54(4):603-608. PMID: 26457779. doi: 10.1515/cclm-2015-0484.

9. Suliman AM, Smith TP, Gibney J, McKenna TJ. Frequent misdiagnosis and mismanagement of hyperprolactinemic patients before the introduction of macroprolactin screening. Clin Chem. 2003;49(9):1504-1509. doi: 10.1373/49.9.1504.

10. Wallace IR, Satti N, Courtney CH, i wsp. Ten-year clinical follow-up of a cohort of 51 patients with macroprolactinaemia establishes it as a benign variant. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(7):3268-3271. doi: 10.1210/jc.2010-0114.

11. Beltran L, Fahie-Wilson MN, McKenna TJ, i wsp. Serum total prolactin and monomeric prolactin reference intervals determined by precipitation with polyethylene glycol. Clin Chem. 2008;54(10):1673-1681. doi: 10.1373/clinchem.2008.105312.

12. Kavanagh L, McKenna TJ, Fahie-Wilson M, i wsp. Specificity and clinical utility of methods for the detection of macroprolactin. Clin Chem. 2006;52(7):1366-1372. doi: 10.1373/clinchem.2005.065854.