Gruźlica-przyczyny, diagnostyka, leczenie 

Gruźlica inaczej nazywana suchotami lub białą plagą to choroba zakaźna wywołana przez  bakterie z grupy Mycobacterium tuberculosis complex (MTC) [1, 2]. Są to bakterie należące  do rodzaju Mycobacterium inaczej nazywane prątkami [3]. Do grupy MTC należą: M.  tuberculosis, M. bovis, M. africanum [3]. 

Prątki są bardzo niejednorodną grupą bakterii pod wieloma względami. Różnią się  wyglądem oraz cechami biochemicznymi, a także zjadliwością i opornością na antybiotyki [4].  Komórki prątków mają kształt cienkich pałeczek, prostych lub lekko zagiętych, mogących  tworzyć rozgałęzienia. W obrazie mikroskopowym mogą występować pojedynczo lub układać  się w równoległe wiązki [3]. Są gramdodatnimi bakteriami, ale bardzo słabo barwią się  metodą Grama. Najczęściej używaną metodą do barwienia prątków jest metoda Ziehla 

Neelsena, która wykorzystuje 3% kwas solny w etanolu użyty po barwieniu na gorąco fuksyną  karbolową. W preparacie zostają uwidocznione w postaci różowo-czerwonych komórek [2,3].  Prątki do wzrostu nie potrzebują dużych wymagań pokarmowych jednak z powodu ich  zróżnicowania oraz wolnego wzrostu w porównaniu do innych gatunków bakterii, hoduje się  je na pożywkach specjalnych [3]. Dodatkowo rosną lepiej w atmosferze 5-8% CO₂ w  temperaturze 37⁰C [4]. Na pożywkach kolonie pojawiają się po 2 do 60 dniach od założenia  hodowli [3].  

Wg danych statystycznych rozpoznaje się około 8-9 mln nowych przypadków gruźlicy rocznie na całym świecie. Około 1.5 mln stanowią dzieci [5]. Rocznie z powodu choroby  umiera 3 mln osób [4]. Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową od osoby, która wydziela  prątki. Największym źródłem transmisji prątków są chorzy, u których stwierdzono obecność

tych bakterii w preparacie bezpośrednim plwociny lub posiadają zmiany jamiaste w płucach  [5].  

Objawy gruźlicy mogą być bardzo różnorodne, co wynika z różnej lokalizacji ognisk  chorobowych. Wyróżniamy dwa rodzaje gruźlicy: pierwotną i popierwotną. Gruźlica  pierwotna jest zakażeniem zewnątrzpochodnym, występuje u osób, które wcześniej nie miały  kontaktu z prątkiem. Może powodować objawową chorobę lub ulec samoograniczeniu i  samowyleczeniu [1]. U ponad 60% chorych przebiega ona bezobjawowo lub lekko  podwyższoną temperaturą ciała [5]. Gruźlica popierwotna może mieć dwie przyczyny.  Pierwszą jest zakażenie endogenne spowodowane prątkami pochodzącymi ze  zwapniałych pozostałości gruźlicy pierwotnej, druga to zakażenie egzogenne osoby, która  przechodziła już zakażenie pierwotne [5]. Biorąc pod uwagę lokalizację występowania gruźlicy  wyróżniamy postać płucną i pozapłucną [1,5]. 

Do objawów ogólnoustrojowych należą: osłabienie, utrata apetytu, utrata masy ciała,  stany podgorączkowe lub znacznie podwyższona temperatura oraz nocne poty [5]. 

Ze strony układu oddechowego charakterystyczny jest trwający od 2-3 tygodni  charakterystyczny suchy lub z odkrztuszaniem kaszel, czasem krwioplucie lub duszność. W  Polsce rozpoznanie gruźlicy stwierdza się na podstawie objawów w ponad 80%. U  chorych podejrzanych o zachorowanie na gruźlicę należy wykonać RTG klatki piersiowej.  Najczęściej zmiany w płucach mają charakter naciekowy i umiejscowione są w segmentach  szczytowo-tylnych, czasem zmiany występują w obu płucach. Niekiedy w obrazie RTG płuc  można zaobserwować jamy oraz guzki luz zmiany naciekowe w dolnych partiach, dochodzi wtedy do nagromadzenia się płynu w jamie opłucnej oraz powiększenia węzłów chłonnych.  W serowatym zapaleniu płuc oraz gruźlicy prosowatej obraz radiologiczny może być inny [5].  

Gruźlica pozapłucna charakteryzuje się takimi samymi objawami ogólnoustrojowymi jak  postać płucna jednak dodatkowo występują objawy ze strony zakażonego narządu.  Pozapłucna postać gruźlicy w większości przypadków występuje u chorych zakażonych  wirusem HIV. Do narządów, w których najczęściej występuje gruźlica pozapłucna należą:  węzły chłonne oraz opłucna, najrzadziej dotyczy: osierdzia, narządów układu pokarmowego,  moczowo-płciowego i kostno-stawowego oraz skóry. [1,5].  

Zakażenie latentne prątkami gruźlicy (gruźlica utajona) nie wywołuje żadnych objawów  chorobowych oraz dotyczy przede wszystkim dzieci [4,5]. Wg statystyk tylko około 5-10%  chorych u osób z zakażeniem latentnym może dojść do rozwoju gruźlicy [4]. Ryzyko rozwoju  objawowego zakażenia jest największe w czasie około 2 lat od zakażenia prątkiem [4,5].  Rozpoznanie gruźlicy utajonej stawia się na podstawie dodatniego wyniku testu  tuberkulinowego lub dodatniego wyniku testu uwalniania interferonu (INF- γ) [4].  

Gruźlica zazwyczaj jest diagnozowana u osób objawowych, rzadko jest wynikiem  prowadzonych akcji profilaktycznych. Polskie Towarzystwo Chorób Płuc różnicuje 3 typy  rozpoznań:

1. Pewne – potwierdzone badanem bakteriologicznym lub bakterioskopią i badaniem  genetycznym 

2. Prawdopodobne – potwierdzone za pomocą bakterioskopii lub badaniem  genetycznym albo histopatologicznym 

3. Możliwe – tylko objawy wskazują na zakażenie [1].  

Badania bakteriologiczne stanowią kluczową rolę w prawidłowym rozpoznaniu gruźlicy,  umożliwiając jednoznaczne zidentyfikowanie patogenu [4]. Wyróżnia się 3 główne strategie  postępowania mikrobiologicznego: bakterioskopia, posiew (metody klasyczne oraz  automatyczne) oraz badania genetyczne. Bakterioskopia jest to badanie, które polega na  ocenie rozmazu plwociny zabarwionego metodą Ziehl-Neelsena pod mikroskopem świetlnym  lub fluorescencyjnym. Test jest nieskomplikowany, szybki i stosunkowo tani, lecz wykrywa nie tylko prątki gruźlicze, ale i niegruźlicze [1,2]. Posiew klasyczny jest uznawany za złoty  standard (specyficzność >90%) jednak czas hodowli jest statystycznie długi od 3-10 tygodni),  a wychodowane gatunki wymagają typowania [4]. Jest jedyną metodą, która umożliwia ocenę  lekooporności [1]. Posiew w systemach automatycznych (np.; BACTEC) polega na  monitorowaniu sygnału fluorescencji hodowli lub wykrywają znakowany izotopem (₁₄ C) CO2 , który jest produktem rozpadu znakowanego kwasu palmitynowego [2,4]. Hodowla trwa od  2 dni do 6 tygodni oraz cechuje się dużą czułością i swoistością (>95% – złoty standard) [4].  Pozytywny wynik posiewu jest weryfikowany mikroskopowo [1].  

Metody genetyczne wykorzystują wykrywanie DNA lub RNA wszystkich prątków  M.tuberculosis complex bezpośrednio w materiale od chorego. Test jest przeznaczony do  użytku tylko w zamkniętych systemach genetycznych [4].  

Odczyn tuberkulinowy (TST) polega na wstrzyknięciu śródskórnie 0,1 ml oczyszczonego  białka tuberkulinowego. Po 48-72 godzinach dokonuje się odczytu, który polega na  pomiarze nacieku komórkowego w miejscu podania. O wyniku pozytywnym świadczy naciek  wielkości 5-15 mm. W populacji nieszczepionej dodatni wynik może świadczyć o  zakażeniu utajonym [5].  

Testy IGRA polegają na ocenie ilości uwalnianego interferonu- γ przez komórki krwi  obwodowej stymulowane antygenami prątka, które nie zostały zastosowane w szczepionce,  co wyklucza z nimi reakcję krzyżową. Dostępne są dwa rodzaje testów: 

• Pierwszy z nich polega na ilościowej ocenie uwolnionego INF-γ przez komórki krwi  obwodowej stymulowane antygenami ESAT-6 i CFP-10 za pomocą enzymatycznego  testu immunoabsorpcyjnego (Quantiferon-TB Gold) 

• Drugi ocenia ilość komórek jednojądrzastych wytwarzających INF-γ po stymulacji  antygenami ESAT-6 i CFP-10 z wykorzystaniem metody immunospot (T-spot TB) [5].  

W porównaniu do innych metod diagnostycznych badanie radiologiczne pozwala wykryć  zmiany wywołane przez bakterie w organizmie. W najczęściej widoczne są zmiany w postaci  ostro zacienionych zacienień z przejaśnieniami. W gruźlicy pierwotnej charakterystyczna jest 

obustronna limfadenopatia. Zmiany naciekowe zajmują środkowe i dolne pola płucne. U  części pacjentów powstaje blizna śródmiąższowa, która może ulegać zwapnieniu. W  podobny sposób mogą wyglądać zmiany nowotworowe lub inne zmiany zapalne np.: o  podłożu gronkowcowym, dlatego uzupełnia się je badaniem tomografii komputerowej (HRCT) 

Pacjent, u którego rozpoznaje się gruźlice prątkującą lub istnieje możliwość, że prątkuje  podlega izolacji w warunkach szpitalnych. Zgodnie z zaleceniami WHO zostaje wdrożone  leczenie pod nadzorem (DOT). Chory przyjmuje leki przeciwprątkowe w obecności  pielęgniarki. Do najważniejszych celów leczenia gruźlicy należy uzyskanie odprątkowania i  maksymalnego cofnięcia zmian powstałych w zajętych procesem zapalnym narządach,  zatrzymanie rozprzestrzeniania się zakażenia w otoczeniu oraz ograniczenie lekooporności  szczepów [5]. Z powodu naturalnej oporności prątków na większość preparatów stosowanych  w leczeniu oraz łatwości nabywania przez nie lekooporności schemat leczenia jest odmienny iż stosowany w zwalczaniu innych zakażeń. Leczenie gruźlicy trwa od około 6 do 12 miesięcy,  a pierwsze dwa miesiące pacjent przebywa w szpitalu zażywając 3 lub 4 antybiotyki  jednocześnie (ryfampicynę, izoniazyd, pyrazynamid, etambutol lub  streptomycynę). Kluczowe jest monitorowanie postępu leczenia oraz sprawowanie nad nim  nadzoru. Choremu oprócz farmakoterapii należy zapewnić wsparcie psychosocjalne [4, 5]. 

mgr Ewelina Pieczyrak 

BIBLIGRAFIA 

1. Romaszko J., Konrad M.: Gruźlica w praktyce lekarza rodzinnego; Forum Medycyny  Rodzinnej 2021; 15(1), 6-13. 

2. Włodarczyk M., Rudnicka W., Druszczyńska M.: Gruźlica-zapomniana choroba, o  której warto pamietać ; KOSOMOS PROBLEMY NAUK BOLOGICZNYCH 2017;66(2), 313- 325. 

3. Szewczyk E.M.: Diagnostyka Mikrobiologiczna; Wyd. 1; Wydawnictwo Naukowe PWN  S.A.; Warszawa, 2005; 195-206; ISBN-13:978-83-01-14473-9. 

4. Heczko P. B., Wróblewska M., Pietrzyk A.: Mikrobiologia Lekarska; Wyd. 1;  Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2014; 192-200; ISBN 978-83-200-4308-2. 5. Grzelewska-Rzymowska I., Mańkowska-Baczyńska K., Górski P.: Gruźlica- od  diagnostyki do leczenia według standardów dla krajów Unii Europejskiej; Pediatr Med  Rodz 2013; 9(3), 224-231.