Niedoczynność tarczycy jest jednym z najczęstszych zaburzeń endokrynologicznych, charakteryzującym się uogólnionym spowolnieniem procesów metabolicznych w następstwie niedoboru hormonów tarczycy. Schorzenie to występuje częściej u kobiet oraz u osób w podeszłym wieku, co wynika zarówno ze zmian immunologicznych związanych ze starzeniem, jak i większej częstości chorób autoimmunologicznych w tej populacji [1]. Nieleczona niedoczynność tarczycy prowadzi do narastającej dysfunkcji wielonarządowej, obejmującej układ sercowo-naczyniowy, neurologiczny oraz metaboliczny, a w skrajnych przypadkach może skutkować rozwinięciem stanu zagrożenia życia. Najczęstszą przyczyną przewlekłego niedoboru hormonów tarczycy w krajach wysokorozwiniętych pozostaje autoimmunologiczne zapalenie tarczycy Hashimoto, cechujące się przewlekłym naciekiem limfocytarnym i stopniową destrukcją miąższu gruczołu [2].

1. Niedoczynność tarczycy: postać pierwotna i wtórna

Pierwotna niedoczynność tarczycy wynika z zaburzeń dotyczących samej tarczycy, przy czym dominującą przyczyną są procesy autoimmunologiczne prowadzące do przewlekłego zapalenia i zaniku gruczołu. Do pozostałych należą następstwa leczenia chirurgicznego, radiojodoterapii oraz działania jatrogenne, w tym farmakoterapia lekami mogącymi hamować syntezę hormonów tarczycy [3]. W przebiegu autoimmunologicznego zapalenia tarczycy obserwuje się powolne niszczenie tyreocytów z towarzyszącym naciekiem limfocytarnym, zwłaszcza limfocytów T, co prowadzi do stopniowego obniżania wydolności hormonalnej gruczołu i w konsekwencji do rozwinięcia się obrazu klinicznego niedoczynności tarczycy [4].

Wtórna niedoczynność tarczycy spowodowana jest zaburzeniem stymulacji tarczycy przez przysadkę lub podwzgórze. Patogeneza obejmuje uszkodzenia strukturalne, niedokrwienne lub zapalne okolicy podwzgórzowo-przysadkowej, skutkujące zmniejszonym wydzielaniem TSH. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się obniżone stężenie fT4 przy jednocześnie niskim lub prawidłowym stężeniu TSH, co odróżnia tę postać od niedoczynności pierwotnej [5].

2. Obraz kliniczny niedoboru hormonów tarczycy

Obraz kliniczny niedoczynności tarczycy jest niespecyficzny i rozwija się stopniowo, co nierzadko prowadzi do opóźnienia rozpoznania.

 Do najczęstszych objawów należą:

• przewlekłe zmęczenie
• nietolerancja zimna
• przyrost masy ciała
• spowolnienie psychoruchowe
• suchość skóry
• wypadanie włosów oraz obniżenie nastroju [3]. 

Hipotyreoza wpływa także na funkcjonowanie układu sercowo-naczyniowego poprzez obniżenie kurczliwości mięśnia sercowego, zwiększenie oporu obwodowego i rozwój dyslipidemii aterogennej, co prowadzi do zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego [5]. W zaawansowanej chorobie występują zaburzenia poznawcze, senność, obrzęki oraz upośledzenie tolerancji wysiłku. [6]

3. Choroba Hashimoto – przewlekłe limfocytowe zapalenie tarczycy

Choroba Hashimoto stanowi najczęściej występującą postać przewlekłego autoimmunologicznego zapalenia tarczycy.[2]. Proces chorobowy charakteryzuje się przewlekłym naciekiem limfocytarnym z dominacją limfocytów T, prowadzącym do postępującej destrukcji tyreocytów, stopniowego włóknienia miąższu oraz zmniejszenia rezerwy hormonalnej gruczołu. Mechanizmy immunologiczne obejmują zarówno odpowiedź humoralną z wysokim mianem przeciwciał anty-TPO i anty-TG jak i odpowiedź komórkową, w której kluczową rolę odgrywają limfocyty Th1, cytotoksyczne limfocyty T oraz miejscowa produkcja cytokin prozapalnych [4-5].

Badania populacyjne wskazują, że rozwój choroby jest determinowany współdziałaniem predyspozycji genetycznej (m.in. warianty HLA, polimorfizmy CTLA4, PTPN22) oraz czynników środowiskowych. Do najlepiej udokumentowanych należą: nadmierna podaż jodu, niedobór selenu, niski poziom witaminy D, przewlekły stres oksydacyjny, infekcje wirusowe oraz ekspozycja na leki modulujące odporność [7-8]. Wpływają one na utrzymanie nieprawidłowej aktywacji komórek prezentujących antygen oraz zaburzoną tolerancję immunologiczną wobec autoantygenów tarczycy.

Przebieg kliniczny Hashimoto jest najczęściej powolny i wieloletni. U części pacjentów utrzymują się okresy eutyreozy mimo obecności autoprzeciwciał, a u innych pojawia się początkowa postać subkliniczna, stopniowo przechodząca w jawną niedoczynność tarczycy [6-8]. W badaniu ultrasonograficznym typowy jest obraz hipoechogenicznego, niejednorodnego miąższu o zwiększonej unaczynionej lub zmniejszonej perfuzji, co odzwierciedla dynamikę procesu zapalnego [9]. Choroba wiąże się także z podwyższonym ryzykiem współistnienia innych schorzeń autoimmunologicznych, w tym celiakii, niedokrwistości złośliwej, cukrzycy typu 1 czy autoimmunologicznych chorób tkanki łącznej [4-6].

4. Diagnostyka niedoczynności tarczycy

Badania podstawowe

Podstawowym testem pierwszego wyboru pozostaje oznaczenie TSH, które charakteryzuje się wysoką czułością w wykrywaniu pierwotnej niedoczynności tarczycy. W przypadku odchyleń stężenia TSH należy oznaczyć wolną tyroksynę (fT4), co umożliwia jednoznaczną klasyfikację zaburzeń: pierwotną niedoczynność, niedoczynność subkliniczną  oraz wtórną lub trzeciorzędową niedoczynność tarczycy [10-12]. Oznaczenie fT3 ma ograniczoną wartość diagnostyczną w niedoczynności tarczycy, jednak może być pomocne w różnicowaniu zespołu niskiego T3 u pacjentów w stanie krytycznym, w którym dochodzi do wyraźnych zaburzeń konwersji obwodowej hormonów tarczycy [13].W przypadku podejrzenia autoimmunologicznej niedoczynności tarczycy niezbędne jest oznaczenie przeciwciał anty-TPO oraz anty-TG, które wykazują wysoką czułość w rozpoznaniu przewlekłego limfocytarnego zapalenia tarczycy Hashimoto. U pacjentów z niedoczynnością o etiologii jatrogenniej, polekowej lub pozaguzkowej przeciwciała te mogą pozostawać w normie [9-10].

W niektórych sytuacjach klinicznych wskazana jest rozszerzona diagnostyka laboratoryjna:

• ocena lipidogramu – niedoczynność tarczycy wiąże się z hipercholesterolemią oraz zwiększonym ryzykiem nietolerancji statyn [3];
• oznaczenie kinazy kreatynowej (CK) – jej podwyższony poziom może występować w niedoczynności o ciężkim przebiegu;
• ocena sodu – hiponatremia bywa obserwowana w ciężkiej, zdekompensowanej niedoczynności;
• ocena kortyzolu porannego – rekomendowana przed rozpoczęciem leczenia L-tyroksyną u pacjentów z podejrzeniem niewydolności przysadki lub objawów sugerujących niedobór ACTH [2].
• W stanach krańcowych, takich jak śpiączka hipometaboliczna, laboratoryjnie obserwuje się głębokie obniżenie fT4 i fT3 przy istotnym zaburzeniu parametrów metabolicznych, elektrolitowych i gazometrycznych [12-13].

Badania obrazowe

Obrazowanie tarczycy pełni kluczową rolę uzupełniającą, szczególnie w sytuacjach, gdy wyniki badań laboratoryjnych pozostają niejednoznaczne lub gdy istnieje podejrzenie zmian strukturalnych gruczołu.

Ultrasonografia (USG)

USG jest podstawową metodą obrazowania tarczycy, rekomendowaną w diagnostyce zmian ogniskowych, ocenie objętości gruczołu oraz identyfikacji cech sugerujących etiologię autoimmunologiczną, takich jak hipoechogeniczność, niejednorodna struktura czy wzmożony przepływ miąższowy.
Badanie to umożliwia również kwalifikację do biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) w przypadku podejrzenia zmian ogniskowych o potencjale nowotworowym [9].

Scyntygrafia tarczycy

Scyntygrafia radioizotopowa nie stanowi rutynowej metody diagnostycznej w niedoczynności tarczycy, jednak pozostaje cenna w wybranych sytuacjach klinicznych — szczególnie w różnicowaniu zmian guzkowych, ocenie wychwytu jodu oraz planowaniu leczenia radioizotopowego.
Badanie to znajduje zastosowanie także w ocenie funkcji tarczycy przy zaburzeniach polekowych, np. amiodaronowych, które mogą prowadzić zarówno do niedoczynności, jak i nadczynności tarczycy [9].

Znaczenie diagnostyki w populacjach szczególnych

Pacjenci w stanie krytycznym

U chorych hospitalizowanych na oddziałach intensywnej terapii często stwierdza się tzw. zespół niskiego T3, wynikający z adaptacyjnego zmniejszenia konwersji obwodowej T4 do T3 w przebiegu ciężkich chorób ogólnoustrojowych. Z tego względu interpretacja wyników badań hormonalnych powinna być ostrożna, a rozpoznanie faktycznej niedoczynności wymaga integracji danych klinicznych i laboratoryjnych. Nieprawidłowa interpretacja wyników w tej populacji jest częstym błędem diagnostycznym.[13]

Kobiety w ciąży

W ciąży konieczne jest stosowanie odmiennych zakresów referencyjnych TSH i fT4 oraz częstsze monitorowanie hormonalne ze względu na zwiększone zapotrzebowanie na hormony tarczycy i ryzyko powikłań położniczych. Diagnostyka powinna opierać się na oznaczeniach TSH i fT4 z uwzględnieniem trymestrowych norm oraz oznaczeniu anty-TPO w przypadku nieprawidłowości [14-16].

Osoby starsze

U pacjentów w wieku podeszłym interpretacja stężeń TSH wymaga uwzględnienia fizjologicznego wzrostu jego wartości wraz z wiekiem, a diagnostyka powinna być ostrożna, z uwagi na częstsze występowanie chorób współistniejących i polifarmacji wpływającej na wyniki badań [17].

Najczęstsze błędy w diagnostyce

W praktyce klinicznej najczęściej popełnianymi błędami są:

• interpretacja TSH bez jednoczesnego oznaczania fT4,
• niewłaściwa ocena wyników u osób starszych i ciężarnych,
• nieuwzględnienie możliwych zaburzeń wchłaniania lewotyroksyny lub interakcji lekowych (m.in. suplementy wapnia, preparaty żelaza, IPP)
• nieprawidłowa interpretacja wyników u pacjentów w stanie krytycznym [13-17]

 Tabela 1. Zmiany stężenia TSH,fT4,fT3 w niedoczynności tarczycy  

5. Leczenie niedoczynności tarczycy

Leczenie substytucyjne L-tyroksyną

Podstawą terapii niedoczynności tarczycy pozostaje substytucja lewotyroksyną (L-T4), która ze względu na długi okres półtrwania umożliwia stabilne utrzymanie stężeń hormonów tarczycy. Dawka dobierana jest indywidualnie, zależnie od wieku, masy ciała, chorób współistniejących oraz przyczyny niedoczynności. .

Skuteczność leczenia zależy w dużej mierze od prawidłowego wchłaniania leku. Udokumentowano, że wchłanianie L-T4 może być istotnie zaburzone przez liczne czynniki, m.in. choroby przewodu pokarmowego, stosowanie inhibitorów pompy protonowej, preparatów wapnia i żelaza, błonnik pokarmowy oraz niektóre preparaty witaminowe. U pacjentów z opornością na terapię lub koniecznością stosowania wysokich dawek zalecane jest przeanalizowanie możliwych interakcji lekowych oraz uwzględnienie alternatywnych form lewotyroksyny (np. płynnej lub soft-gel), które w badaniach wykazują lepszą biodostępność [18-20].

6. Śpiączka hipometaboliczna

Śpiączka hipometaboliczna (myxedema coma) stanowi najcięższą i bezpośrednio zagrażającą życiu postać kliniczną dekompensowanej niedoczynności tarczycy. Jest to stan skrajnej niewydolności metabolicznej wynikający z przewlekłego, nieleczonego lub niedostatecznie leczonego niedoboru hormonów tarczycy, prowadzący do zaburzeń funkcjonowania większości układów organizmu. Obraz kliniczny nie musi obejmować rzeczywistej śpiączki, lecz charakteryzuje się postępującym upośledzeniem świadomości w przebiegu uogólnionego spowolnienia procesów metabolicznych.

Do typowych cech klinicznych należą: zaburzenia świadomości o różnym nasileniu, hipotermia wynikająca z obniżonej termogenezy, hipowentylacja prowadząca do hiperkapnii i hipoksji, bradykardia oraz niskie ciśnienie tętnicze. Częste są także zaburzenia elektrolitowe, zwłaszcza hiponatremia o charakterze rozcieńczeniowym, a ponadto hipoglikemia, hipotonia oraz uogólnione obrzęki. Patofizjologia tych zmian jest wieloczynnikowa i obejmuje zarówno zmniejszoną aktywność metaboliczną tkanek, jak i upośledzenie odpowiedzi kompensacyjnych układu sercowo-naczyniowego i oddechowego.

Rozwój śpiączki hipometabolicznej niemal zawsze poprzedzony jest czynnikiem wyzwalającym. Wśród najczęściej opisywanych czynnikow wyzwalających znajdują się zakażenia, ekspozycja na niską temperaturę, urazy, stosowanie leków depresyjnych na ośrodkowy układ nerwowy oraz nagłe przerwanie leczenia lewotyroksyną lub nieregularne przyjmowanie hormonów tarczycy. Czynniki te dodatkowo pogłębiają istniejące zaburzenia metaboliczne, przekraczając możliwości kompensacyjne organizmu.Postępowanie terapeutyczne musi być wdrożone niezwłocznie w warunkach intensywnej terapii. Zaleca się dożylne podanie hormonów tarczycy, zwykle L-T4, w niektórych przypadkach uzupełnione podaniem L-T3, a także równoległe wdrożenie wsparcia oddechowego i stabilizacji hemodynamicznej. Konieczna jest korekcja zaburzeń elektrolitowych oraz identyfikacja i leczenie czynnika wyzwalającego. 

Śpiączka hipometaboliczna pozostaje stanem o wysokiej śmiertelności, mimo postępów w diagnostyce i leczeniu, a jej skuteczne leczenie wymaga szybkiej diagnostyki, agresywnej terapii substytucyjnej oraz kompleksowego wsparcia niewydolnych układów [21-22].

Autor: Zuzanna Franciszkiewicz

Bibliografia

1. Budlewski T, Franek E. Diagnostyka obrazowa chorób tarczycy. Choroby Serca i Naczyń. 2009;6(1):37–41.
2. Wilson SA, Stem LA, Bruehlman RD. Hypothyroidism: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2021;103(10):605-613.
3. Robison, Craig D et al. “Hypothyroidism as a risk factor for statin intolerance.” Journal of clinical lipidology vol. 8,4 (2014): 401-7. doi:10.1016/j.jacl.2014.05.005
4. Chaker, Layal et al. “Hypothyroidism.” Lancet (London, England) vol. 390,10101 (2017): 1550-1562. doi:10.1016/S0140-6736(17)30703-1
5. Liontiris, Michael I, and Elias E Mazokopakis. “A concise review of Hashimoto thyroiditis (HT) and the importance of iodine, selenium, vitamin D and gluten on the autoimmunity and dietary management of HT patients.Points that need more investigation.” Hellenic journal of nuclear medicinevol. 20,1 (2017): 51-56. doi:10.1967/s002449910507
6. Chiovato, Luca et al. “Hypothyroidism in Context: Where We’ve Been and Where We’re Going.” Advances in therapy vol. 36,Suppl 2 (2019): 47-58. doi:10.1007/s12325-019-01080-8
7. Ragusa, Francesca et al. “Hashimotos’ thyroiditis: Epidemiology, pathogenesis, clinic and therapy.” Best practice & research. Clinical endocrinology & metabolism vol. 33,6 (2019): 101367. doi:10.1016/j.beem.2019.101367
8. Calsolaro, Valeria et al. “Overt and Subclinical Hypothyroidism in the Elderly: When to Treat?.” Frontiers in endocrinology vol. 10 177. 22 Mar. 2019, doi:10.3389/fendo.2019.00177
9. Szwajkosz K, et al. Niedoczynność tarczycy jako skutek przewlekłego autoimmunologicznego zapalenia gruczołu tarczowego. J Health Sci. 2017;7:41–54.
10. Sharma H, Kakadiya J. Different novel biomarkers involved in diagnosing hypothyroidism. Egypt J Intern Med. 2023;35:28. doi:10.1186/s43162-023-00214-3.
11. Patil, Nikita, et al. “Hypothyroidism.” StatPearls, StatPearls Publishing, 18 February 2024.
12. Fliers E, et al. Funkcja tarczycy u pacjentów w stanie krytycznym. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3:816–25.
13. Ueda, Kazuhiro et al. “Successful treatment of myxedema coma with a combination of levothyroxine and liothyronine.” Endocrine journal vol. 66,5 (2019): 469-474. doi:10.1507/endocrj.EJ18-0469
14. Maraka, Spyridoula et al. “Subclinical Hypothyroidism in Pregnancy: A Systematic Review and Meta-Analysis.” Thyroid : official journal of the American Thyroid Association vol. 26,4 (2016): 580-90. doi:10.1089/thy.2015.0418
15. Sullivan, Scott A. “Hypothyroidism in Pregnancy.” Clinical obstetrics and gynecology vol. 62,2 (2019): 308-319. doi:10.1097/GRF.0000000000000432
16. Hubalewska-Dydejczyk, Alicja et al. “Thyroid diseases in pregnancy: guidelines of the Polish Society of Endocrinology [Choroby tarczycy w ciąży: zalecenia postępowania Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego].” Endokrynologia Polska vol. 72,5 (2021): 425-488. doi:10.5603/EP.a2021.0089
17. Cojić, Milena, and Ljiljana Cvejanov-Kezunović. “Subclinical Hypothyroidism – Whether and When To Start Treatment?.” Open access Macedonian journal of medical sciences vol. 5,7 1042-1046. 26 Oct. 2017, doi:10.3889/oamjms.2017.195
18. Chaker, Layal et al. “Hypothyroidism.” Nature reviews. Disease primers vol. 8,1 30. 19 May. 2022, doi:10.1038/s41572-022-00357-7
19. Klubo-Gwiezdzinska, Joanna, and Leonard Wartofsky. “Hashimoto thyroiditis: an evidence-based guide to etiology, diagnosis and treatment.” Polish archives of internal medicine vol. 132,3 (2022): 16222. doi:10.20452/pamw.16222
20. Misiorowski W. Endokrynopatie u zakażonych HIV i HCV. Forum Zakażeń. 2016;7(3):217–24.
21. Ono, Yosuke et al. “Clinical characteristics and outcomes of myxedema coma: Analysis of a national inpatient database in Japan.” Journal of epidemiologyvol. 27,3 (2017): 117-122. doi:10.1016/j.je.2016.04.002
22. Bridwell, Rachel E et al. “Decompensated hypothyroidism: A review for the emergency clinician.” The American journal of emergency medicine vol. 39 (2021): 207-212. doi:10.1016/j.ajem.2020.09.062