Wirusowe Zapalenie Wątroby Typu A (WZW A) – Ostra > Choroba Wątroby Wywołana Przez Wirusa HAV

Wirusowe zapalenie wątroby typu A jest jedną z najczęstszych przyczyn infekcji pokarmowych. Jest to ostra samoograniczająca się, zapalna choroba wątroby o zazwyczaj łagodnym przebiegu. WZW typu A wywołuje wirus HAV , który został zidentyfikowany w 1973r.

Choroba występuje na całym świecie, najczęściej na terenach o złym stanie sanitarnym i higienicznym. Najwięcej zachorowań obserwuje się w miesiącach jesiennych. Rocznie notuje się około 1,2-1,4 miliona zakażeń. Dane w dużej mierze są niedoszacowane, ponieważ większość zakażeń przebiega bezobjawowo. WHO wyznacza obszary o wysokim, średnim i niskim ryzyku zakażenia HAV. Wysoka endemiczność obejmuje obszary o najniższym statusie ekonomicznym i złych warunkach sanitarnych, do których zaliczamy obszary Afryki, Azji, Ameryki Południowej i Środkowej. Na tych terenach większość zachorowań  dotyczy głównie dzieci. Zakażenie przebiega zazwyczaj bezobjawowo. Ponad 90% dorosłych ma przeciwciała świadczące o przebyciu zakażenia. Endemiczność średnia występuje w krajach o zmiennych warunkach  sanitarnych i życiowych. Zaliczamy tu kraje wschodniej i południowej Europy ( Kazachstan, Serbia, Rumunia) oraz niektóre kraje azjatyckie i amerykańskie. W tych rejonach wiele osób nie jest uodpornionych na HAV. Najwięcej zachorowań występuje w wieku młodzieńczym, zachorowania mają cięższy przebieg. W tych krajach można zaobserwować występowanie cyklicznych epidemii wyrównawczych obejmujących określone tereny oraz skupiska ludzkie takie jak: wojsko, więzienia, szkoły przedszkola. Przeciwciała ma około 20% dorosłych mieszkańców. Endemiczność niska i bardzo niska występuje w krajach rozwiniętych, o dobrym stanie sanitarnym.  Do tych krajów zaliczamy Amerykę Północną, Australię, Japonię oraz zachodnią, północną i środkową Europę. W tych rejonach większość populacji nie miała kontaktu z wirusem i nie jest odporna na zakażenie. Przeciwciała wykrywa się u kilkunastu procent osób dorosłych, najczęściej u osób starszych. Im wyższe są standardy higieniczne środowiska, tym mniej zakażeń i osób odpornych na zakażenie [2,3].

 Polska aktualnie zalicza się do krajów o bardzo niskiej endemiczności zakażeń HAV. W latach 80 XX wieku w Polsce przeciwciała stwierdzano u prawie 100% osób dorosłych, a w Szwecji tylko u 13%. Obecnie w naszym kraju tak zmieniły się standardy higieniczne, że zbliżamy się do podobnych wartości. Liczba zakażeń od kilkunastu lat wyraźnie się obniża. Większość to zachorowania zawlekane z krajów o dużej endemiczności [1,3,4].

Wirus zapalenia wątroby typu A należy do rodziny Picornaviriadae, rodzaju Hepatovirus. Jest to bezosłonkowy, kulisty wirus RNA, o średnicy 27 nm. Zidentyfikowanych jest sześć genotypów wirusa. Najczęściej występującymi genotypami u ludzi jest : I i III. Genotypy ( IV, V, i VI) występują u małp które są źródłem zakażenia dla człowieka. Pomimo dużej zmienności wirusa znany jest tylko 1 jego serotyp.

W związku z tym, że wirus nie ma otoczki lipidowej, jest niewrażliwy na czynniki środowiskowe np. na zmiany pH. Zachowuje zakaźność nawet przy pH 1,0, przez 2 godziny w temperaturze pokojowej i po 5 godzinach nadal jest zakaźny, odporny na 20% eter i chloroform. Może pozostać żywotny poza organizmem gospodarza (np. w ściekach) nawet przez kilka tygodni [5,6,7]. 

Wirus HAV namnaża się w przewodzie pokarmowym,  potem następuje faza wiremii, podczas której wirus dostaje się do wątroby. Dalsza replikacja w hepatocytach wywołuję martwicę tych komórek. Dojrzałe cząstki wirusa są wydalane z komórki wątrobowej do krwi i żółci, dostając się do jelita i tą drogą zostają wydalone na zewnątrz. Replikacja HAV odbywa się w hepatocytach i komórkach nabłonka jelita. Wirus nie wykazuje działania cytopatycznego, zniszczenia hepatocytów dokonuje sam układ odpornościowy atakując zainfekowaną przez wirusa komórkę  [5,8].

Wirusowe zapalenie wątroby typu A jest nazywane ,, chorobą brudnych rąk’’, ponieważ wirus HAV przenosi się drogą fekalno-oralną. Do zakażenia może dojść w przypadku braku higieny przy przygotowywaniu posiłków, jak również w przypadku niewłaściwego zabezpieczenia żywności przed owadami, które mogą mechanicznie przenosić wirusa. Do zakażenia dochodzi również poprzez spożycie skażonej wody np. kostki lodu, lub żywności niepoddanej wystarczającej obróbce cieplnej. Często do zakażeń  dochodzi podczas spożywania owoców morza poddanych niewłaściwej obróbce cieplnej. Do zakażenia dochodzi również drogą kontaktów płciowych homoseksualnych, szczególnie wśród mężczyzn. 

Dotychczas opisano pojedyncze przypadki zakażenia podczas przetoczenia krwi od dawcy w fazie wiremii, ponieważ krew do transfuzji nie jest badana w kierunku obecności wirusa HAV. Istotne jest, że przeciwciała neutralizujące, które mogą być obecne u biorcy lub w składniku krwi, zapewniają skuteczną ochronę przed zachorowaniem. W związku z brakiem podatności HAV na procesy inaktywacji, producenci produktów osoczopochodnych wymagają badania RNA HAV [6,9].

Okres wylęgania wirusa wynosi średnio 4 tygodnie. W początkowym etapie choroby mogą wystąpić dolegliwości grypopodobne, nudności, wymioty, utrata apetytu, może im towarzyszyć wysypka. Mocz staje się ciemny, a stolce jasne. Następnie może rozwinąć się żółtaczka, którą można zauważyć najpierw na twardówce oka, a następnie na skórze. Ostre WZW A przebiega najczęściej bezobjawowo lub skąpoobjawowo, rzadko ma charakter zapalenia z cholestazą. U dzieci przeważa postać bezobjawowa, u osób po 50 roku życia oraz u pacjentów z chorobami wątroby o innej etiologii choroba może mieć cięższy przebieg.  Wirus wydalany jest z kałem w ciągu 2-3 tygodni przed wystąpieniem żółtaczki i około 8 dni po jej wystąpieniu – jest to okres najwyższej zakaźności pacjenta. Wiele przypadków jest nierozpoznawanych, a o przebytym zakażeniu świadczą przeciwciała anty-HAV w klasie IgG [3].

Podczas ostrej fazy choroby, o zaburzeniach funkcji wątroby świadczy zwiększone stężenie bilirubiny i enzymów wątrobowych. Zakażenie HAV jest ciężkie do odróżnienia od chorób wywołanych przez inne wirusy zapalenia wątroby, dlatego w celu ustalenia rozpoznania wymagane jest wykonanie testów serologicznych. Przeciwciała w klasie IgM wykrywane są jako pierwsze przed wzrostem aminotransferaz i utrzymują się w surowicy przez około 6 miesięcy. Przeciwciała IgG pozostają w surowicy przez całe życie, chroniąc przed kolejną infekcją. Badanie na obecność RNA HAV we krwi , kale i płynach fizjologicznych jest możliwe, ale nie jest wykonywane w związku z niewystarczającą wartością diagnostyczną oraz wysokim kosztem badania.

Nie ma leczenia swoistego dla HAV. Postępowanie jest uzależnione od stanu pacjenta. 

Najważniejszym elementem profilaktyki HAV jest unikanie kontaktu z zakażoną wodą oraz produktami spożywczymi. WZW A podlega obowiązkowemu zgłaszaniu do władz sanitarnych oraz hospitalizacji ( dotyczy to wszystkich postaci WZW A w Polsce). Do działań profilaktycznych należy przestrzeganie zasad higieny osobistej; zapewnienie dostępu do czystej wody przeznaczonej do spożycia; prawidłowe odprowadzanie ścieków; podgrzewanie produktów spożywczych do temperatury 85 ⁰ C przez co najmniej minutę; odsunięcie od przygotowywania posiłków i kontaktu z żywnością osób chorych na WZW typu A . Dostępna jest szczepionka zawierająca inaktywowany HAV . Cykl szczepienia obejmuje dwie dawki podawane w odstępie 6-12 miesięcy  [1,3,4,5,6].

Autor: Monika Padysz

Bibliografia: 

1. Choroby zakaźne i pasożytnicze; tom III; Redakcja naukowa : Robert Flisiak; Lublin 2020;
2. Choroby zakaźne i pasożytnicze – epidemiologia i profilaktyka; Redakcja: A. Baumann-Popczyk; M. Sadkowska-Todys; A. Zieliński; α – medica press; 2014;
3. Choroby wirusowe w praktyce klinicznej; Redakcja naukowa: dr hab. n. med. M. Wróblewska; dr hab. n. med. T. Dzieciątkowski; PZWL; Warszawa 2017
4. Choroby zakaźne i pasożytnicze; Redakcja naukowa: prof. dr hab. n. med. Z. Dziubek Wydanie IV; Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2010;
5. Choroby zakaźne i pasożytnicze; Redakcja naukowa: prof. dr hab. n.med. A. Boroń-Kaczmarska; prof. dr hab. n. med. A. Wiercińska -Drapało; PZWL; Warszawa 2025
6. Podstawy mikrobiologii i epidemiologii szpitalnej; Redakcja naukowa: prof. dr hab. n.med. M. Bulanda; dr hab. n. med. S. Szostek; PZWL; Warszawa 2021;
7. Rekomendacje i zasady kwalifikacji dawców krwi; Narodowe Centrum Krwi 2023; ISBN 987-83-7522-198-5
8. Wirusologia podręcznik dla studentów medycyny, stomatologii i mikrobiologii; pod redakcją prof. dr hab. med. M. Łuczaka; Akademia Medyczna w Warszawie; Wydanie II, PZWL; Warszawa 2001;
9. Hematologia; Redakcja; T.Robak; K.Warzocha; Via Medica; Gdańsk 2016
10. Fot. https://wecaregolp.com/hepatitis-a/