Schematy postępowania po uzyskaniu wyniku reaktywnego testami NAT wykonywanymi w pulach oraz pojedynczych donacjach u dawców krwi.

Wykorzystanie testów NAT (Nucleic Acid Testing) w badaniach wirusologicznych dawców krwi pozwala wykryć materiał genetyczny wirusa znacznie wcześniej, niż pojawią się antygeny, czy przeciwciała, które można wykryć metodami serologicznymi. Pozwala to na skrócenia okienka serologicznego, czyli czasu, jaki upływa od zakażenia do momentu, gdy można wykryć obecność przeciwciał lub antygenów we krwi. 

Każda donacja, od każdego dawcy jest obowiązkowo badana w kierunku zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV), wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) oraz ludzkim wirusem upośledzenia odporności (HIV).

Jeśli osocze jest przeznaczone do frakcjonowania, Centrum Krwiodawstwa może zostać zobowiązane do wykonania szerszej diagnostyki. Postępowanie zależy od wymagań frakcjonatora i może obejmować badania w kierunku parvowirusa B19 (B19V), HAV, czy HEV.

Centra Krwiodawstwa wykonują badania metodami NAT w pojedynczych donacjach lub w pulach, czyli próbkach, które zawierają osocze od wielu dawców. Postępowanie po uzyskaniu reaktywnego wyniku w teście przeglądowym NAT różni się nieznacznie dla badań w pojedynczej donacji i badań w pulach.

1. Jeśli wynik reaktywny dotyczy puli osocza:

• Należy jednoznacznie zidentyfikować donacje wchodzące w skład danej puli.
• Wstrzymać je do wyjaśnienia, tzn. otrzymania wyników dla pojedynczych donacji.
• Rozpulować, czyli wykonać badanie pojedynczych próbek wchodzących w skład puli.
• Zidentyfikować ewentualną donację/donacje reaktywne oraz donacje ujemne i ustalić rodzaj zakażenia.
• Postępowanie po uzyskaniu wyników:
• Jeśli wyniki badania pojedynczych donacji są ujemne i wyniki testów serologicznych również są ujemne: 

• Pierwotny wynik (wynik dla puli) należy uznać za fałszywie reaktywny.
• Składniki krwi przypisane do donacji wchodzących w skład puli można zwolnić do użytku klinicznego. 
• Dawcy nie zostają  zdyskwalifikowani, mogą w dalej oddawać krew.

• Jeśli wynik badania w pojedynczej donacji jest reaktywny a wyniki testów serologicznych są ujemne:

• Do Instytutu Hematologii i Transfuzjologii (IHiT) należy przesłać wszystkie dostępne próbki pochodzące od danej  donacji oraz pojemniki z osoczem, załączyć skierowanie na badania weryfikacyjne.
• Pozostałe składniki krwi należy zniszczyć.
• Dawcę należy zdyskwalifikować wstępnie na czas określony, aż zostaną wykonane badania weryfikacyjne. Jeżeli ich wyniki są dodatnie, tzn. potwierdzą wykrycie zakażenia, dawca zostaje zdyskwalifikowany na stałe oraz wezwany w celu odebrania wyników oraz pouczenia, co do dalszego postępowania.
• Kiedy dawca przyjdzie do Centrum Krwiodawstwa odebrać wyniki, należy pobrać od niego próbkę celem identyfikacji. Z tej próbki wykonuje się badanie, celem wykluczenia pomyłki, co do dawcy.
• Jeżeli wyniki badań weryfikacyjnych będą ujemne lub nieokreślone (nie potwierdzą zakażenia), należy postępować zgodnie z zaleceniami IHiT.

• Jeśli wynik badania w pojedynczej donacji jest reaktywny i wyniki testów serologicznych  również są reaktywne:

• dla HIV: próbkę donacji reaktywnej należy wysłać do IHiT w celu wykonania badań weryfikacyjnych. 
• dla HCV i HBV: w celu weryfikacji można wykorzystać badania NAT (RNA HCV i DNA HBV) wykonane w pojedynczej donacji oraz test potwierdzenia (neutralizacji) HBsAg, które wykonuje się w Centrum Krwiodawstwa.
• Dawca zostaje zdyskwalifikowany na stałe, wezwany po odbiór wyników i na pobranie próbki do identyfikacji.

Na schemacie nr 1 zaprezentowano postępowanie po otrzymaniu wyniku reaktywnego badań przeglądowych NAT wykonywanych w puli:

2. Jeśli wynik reaktywny dotyczy pojedynczej donacji:

• Jeśli wynik testu przeglądowego NAT jest reaktywny a badania serologiczne ujemne należy powtórzyć dwa razy badanie tym samym testem.
• Wyniki obu powtórzeń są niereaktywne:

– Pierwotny wynik testu przeglądowego należy uznać za fałszywie reaktywny, a wynik badania próbki za negatywny (nie wykryto RNA HCV, RNA HIV, DNA HBV).

– Dawca nie zostaje zdyskwalifikowany i może dalej oddawać krew.

– Składników  krwi z tej donacji nie można jednak użyć do celów leczniczych.

• Co najmniej jedno powtórzenie jest reaktywne – wynik testu należy uznać za powtarzalnie reaktywny.

• Jeśli wynik testu przeglądowego NAT jest reaktywny oraz testy serologiczne są reaktywne należy postępować, jak w przypadku uzyskania wyniku reaktywnego po rozpulowaniu puli reaktywnej.

Schemat nr 2 prezentuje postępowanie po otrzymaniu wyniku reaktywnego badań przeglądowych NAT wykonywanych w pojedynczej donacji:

W przypadku potwierdzenia zakażenia u dawców wielokrotnych musi zostać wdrożona procedura „look back”. 

Przebieg procedury:

• Dotyczy dawców wielokrotnych stałych i wielokrotnych powtórnych.
• Obejmuje składniki krwi uzyskane od zakażonego dawcy oraz biorcę tych składników.
• Dotyczy składników, które zostały wykonane wykonanych w ciągu 6 miesięcy wstecz od ostatniej ujemnej donacji dawcy.
• Jeżeli okres pomiędzy donacją z dodatnim wynikiem, a donacją której towarzyszył ujemny wynik jest dłuższy niż 24 miesiące – do IHiT należy przesłać próbkę z ostatniej ujemnej donacji a pozostałe składniki krwi należy zniszczyć.
• Do IHiT należy przekazać pojemniki z osoczem od donacji reaktywnej, które zostały uprzednio odłożone w przeznaczonym do tego celu miejscu (dot. HIV, HCV i HBV) oraz próbki archiwalne z poprzednich donacji – do 6 miesięcy wstecz od ostatniej ujemnej donacji dawcy. 
• Jeśli do frakcjonatora zostało przekazane osocze z okresu, który został objęty procedurą „look back”, należy powiadomić o tym frakcjonatora i postępować zgodnie z jego zaleceniami.
• Wszystkie badania dla próbek w postępowaniu „look back” są wykonywane w IHiT.
• Po zakończeniu procedury należy sporządzić protokół z jej przeprowadzenia i przesłać go do IHiT.

W przypadku potwierdzenia zakażenia u dawców pierwszorazowych, wszystkie składniki krwi należy zniszczyć po uzyskaniu wyników badań weryfikacyjnych. Instytut może poprosić o przekazanie pojemnika z osoczem, który został uprzednio zatrzymany i odłożony.

Autor: Gabriela Kubisztal-Wrona

Bibliografia:

1. Medyczne zasady pobierania krwi, oddzielania jej składników i wydawania. Praca zbiorowa pod redakcją Magdaleny Łętowskiej, wyd.II, Instytut Hematologii i Transfuzjologii, Warszawa, 2011.
2. Czynniki zakaźne istotne w transfuzjologii. Pod redakcją Ewy Brojer i Piotra Grabarczyka, Warszawa 2015.
3. Standardowe procedury operacyjne w centrach krwiodawstwa i krwiolecznictwa – monitorowanie jakości. Zespół redakcyjny pod przewodnictwem dr hab. N. med. Elżbiety Lachert, NCK 2023.
4. OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA  w sprawie wymagań dobrej praktyki pobierania krwi i jej składników, badania, preparatyki, przechowywania, wydawania i transportu dla jednostek organizacyjnych publicznej służby krwi, z dnia 30 marca 2021 r.