Nadkrwistości są to stany chorobowe cechujące się zwiększeniem całkowitej objętości erytrocytów, przez co następuje zwiększenie stężenia hemoglobiny i/lub hematokrytu powyżej normy. Stan ten nazywamy policytemią lub erytrocytozą, cechuje go bezwzględny, prawdziwy wzrost krwinek czerwonych. Zwiększenie liczby krwinek czerwonych może wystąpić również w przypadku zmniejszenia objętości osocza co prowadzi do zagęszczenia krwi lub w przebiegu stresu. Taka sytuacja występuje przy względnym zwiększeniu liczby krwinek czerwonych.
Nadkrwistość może mieć charakter wtórny i być odwracalna. Charakteryzuje się wtedy bezwzględnym zwiększeniem liczby erytrocytów przy prawidłowej megakariocytopoezie. Do najczęstszych przyczyn czerwienicy wtórnej zaliczamy: niedotlenienie krwi w przebiegu chorób przewlekłych płuc (ograniczające wymianę gazową); sinicze wrodzone wady serca; choroba wysokogórska; bezdech nocny; choroby nerek (które mogą pobudzać wytwarzanie krwinek czerwonych); niektóre nowotwory.
Nadkrwistość względna lub rzekoma może wystąpić w przebiegu: odwodnienia spowodowanego wymiotami, biegunką lub stosowaniem leków moczopędnych; nadmiernej otyłości; palenia tytoniu; zwiększenia spożycia alkoholu; zwiększonej utraty białka obserwowanej przy rozległych oparzeniach.
Czerwienica prawdziwa PV (polycythaemia vera) została opisana 1892r. przez Vaqueza, należy do przewlekłych nowotworów mieloproliferacyjnych, powstaje z wielopotencjalnej komórki pnia. Choroba prowadzi do postępującego rozrostu układu czerwonokrwinkowego szpiku kostnego, prowadząc do zwiększenia liczby krwinek czerwonych, hemoglobiny, jak również objętości krwi krążącej. Rozwijające się z patologicznego klonu prekursory krwinek czerwonych są nieprawidłowe i wykazują nadmierną wrażliwość na erytropoetynę. Następstwem tego jest obciążenie pracy serca, podwyższenie ciśnienia tętniczego i żylnego krwi, a także skłonność do zakrzepów. Choroba występuje z częstotliwością 2,5/100 000 osób rocznie, z przewagą zachorowalności wśród mężczyzn. Najczęściej zachorowania dotyczą osób powyżej 60 roku życia. Mniej niż 5% osób jest w wieku poniżej 40 roku życia, a 0,1 % poniżej 20 roku życia.
Przyczyna choroby nie jest znana. Obecnie jedynym poznanym czynnikiem zwiększającym ryzyko choroby jest promieniowanie jonizujące. Za czynnik bezpośrednio odpowiedzialny za rozwój choroby uważa się występowanie specyficznych mutacji somatycznych. U około 95% chorych występuje mutacja w obrębie genu JAK-2 (Jak2-V617F), powodująca zwiększenie aktywności kinazy JAK-2, a tym samym proliferację komórek niezależną od cytokin. W surowicy pacjentów obserwuje się obniżone stężenie erytropoetyny, która jest bezpośrednim czynnikiem kontrolującym wytwarzanie erytrocytów, wpływającym na ich rozwój i dojrzewanie.
Objawy kliniczne, najczęściej wynikają z nieprawidłowości w płynności krwi, związane są ze wzrostem jej lepkości. Pacjenci najczęściej zgłaszają zawroty głowy, zaburzenia widzenia, zmęczenie, szum w uszach, pogorszenie tolerancji wysiłku, zwiększoną potliwość, parestezje, zaczerwienienie skóry twarzy, małżowin usznych, zasinienie warg, zaczerwienienie oraz bolesność dłoni i stóp. Za specyficzny objaw kliniczny, który występuje w tej konkretnej chorobie uznaje się uporczywy świąd skóry, który występuje szczególnie pod wpływem ciepłej wody (jest wynikiem degranulacji bazofili). Objaw ten występuje u pacjentów nawet trzy lata przed postawieniem diagnozy. U około 15% pacjentów w okresie dwóch lat poprzedzających rozpoznanie wystąpił incydent zakrzepowo-zatorowy. Mogą również wystąpić objawy skazy krwotocznej przejawiające się krwawieniem z nosa lub błon śluzowych (wynikające z nieprawidłowej funkcji płytek). Pierwszym objawem choroby może być również wzrost ciśnienia tętniczego lub utrata kontroli nad wcześniej uregulowanym ciśnieniem. U około 50% chorych stwierdza się powiększenie śledziony, a u około 40% powiększenie wątroby.
Badania laboratoryjne:
- Morfologia krwi: zwiększone stężenie hemoglobiny (mediana 18,4 g/l), wzrost hematokrytu (mediana 55%), u około 70% chorych obserwuje się leukocytozę 10-20 x 109/L , u 50% pacjentów nadpłytkowość.
- Stężenie witaminy B12 wynosi > 900 pg/ml, stężenie kwasu moczowego jest powyżej normy. Zazwyczaj wysycenie hemoglobiny tlenem we krwi tętniczej wynosi >92%,
- Zwiększenie aktywności ( LDH ) dehydrogenazy mleczanowej występuje u 50% pacjentów.
- Zmniejszenie stężenia erytropoetyny obserwuje się u 81% pacjentów.
- W zaburzeniach układu krzepnięcia obserwuje się upośledzenie agregacji płytek pod wpływem ADP, adrenaliny i kolagenu. Wydłużenie APTT występuje u około 20% pacjentów.
- W badaniu cytologicznym szpiku kostnego stwierdza się szpik bogatokomórkowy, ze zwiększoną liczbą prekursorów erytroidalnych oraz ze zwiększoną liczbą i wielkością megakariocytów. U około 10% pacjentów występuje zwiększone włóknienie szpiku.
- Badania molekularne: występowanie mutacji JAK2 V617F eksonu 14 na chromosomie 9 – jest to przesiewowe badanie z krwi obwodowej w przypadku podejrzenia czerwienicy prawdziwej. Może również występować mutacja eksonu 12 JAK2.
Do rozpoznania choroby służą kryteria ustalone przez ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) z 2022 roku. Pacjent musi spełniać 3 kryteria większe lub 2 większe i 1 mniejsze.
Kryteria większe:
1.Hemoglobina > 16,5g/dl u mężczyzn, i > 16 g/dl u kobiet lub hematokryt > 49% u mężczyzn i > 48% u kobiet lub zwiększona masa erytrocytów > 25% średniej wartości prawidłowej.
2.W trepanobiopsji zwiększona komórkowość szpiku w stosunku do wieku z rozrostem wszystkich trzech linii komórkowych (erytropoetycznej, neutrofilopoetycznej, megakariopoetycznej) oraz obecność pleomorficznych dojrzałych megakariocytów
3.Obecność mutacji V617F genu JAK2 lub mutacji w eksonie 12 genu JAK2.
Kryterium mniejsze to zmniejszone stężenie erytropoetyny w surowicy.
Czerwienicę prawdziwą należy różnicować z czerwienicą wtórną (spowodowaną nadmiernym wydzielaniem erytropoetyny ) lub nadkrwistością względną (spowodowaną utratą osocza).
Leczenie czerwienicy prawdziwej ma na celu zmniejszenie ryzyka powikłań głównie sercowo-naczyniowych, będących najczęstszą przyczyną zgonu, zminimalizowanie ryzyka transformacji białaczkowej, jak również obniżenie ryzyka krwawień oraz eliminację ogólnych objawów związanych z tą chorobą. Głównym celem leczenia jest obniżenie hematokrytu poniżej 45%.
Najefektywniejszą metoda leczenia czerwienicy prawdziwej jest flebotomia, czyli krwioupusty. Krwioupusty należy wykonywać codziennie lub co drugi dzień w ilości 200-500 ml każdorazowo. Flebotomia powinna być kontynuowana do osiągnięcia odpowiedniej wartości hematokrytu. Po osiągnięciu zamierzonego HCT kontroluje się morfologię co 4-6 tygodni i w zależności od potrzeb wykonuje się dodatkowe krwioupusty. Ze względu na możliwość wystąpienia erytrocytozy z odbicia chorzy powinni równocześnie otrzymać leczenie hamujące rozrost szpiku kostnego. Najczęściej stosowanym lekiem jest hydroksymocznik. Wykazano, że u chorych z hematokrytem pomiędzy 46% a 50% powikłania zakrzepowe występują częściej niż u pacjentów z niższymi wartościami hematokrytu.
Przeżywalność chorych na czerwienicę prawdziwą w wieku >65 lat jest podobna jak w populacji ogólnej, jednak w przypadku młodszych pacjentów jest mniejsza. Średni czas przeżycia chorego leczonego to 10-15 lat, a nieleczonego – okło 2 lata. Transformacja w ostrą białaczkę szpikową jest jednym z najpoważniejszych powikłań w przebiegu czerwienicy prawdziwej, ewolucja ta wiąże się z bardzo złym rokowaniem.
Autor: Monika Padysz
Bibliografia:
- Diagnostyka Laboratoryjna; tom II; pod redakcją A. Szutowiczai A.Raszei-Szpecht; Gdańsk 2011;
- Hematologia w gabinecie lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej; Redakcja naukowa D.Wołowiec, I.Hus, A.Korycka-Wołowiec; PZWL; Warszawa 2017
- Hematologia; Redakcja T.Robak; K.Warzocha; Via Medica ; Gdańsk 2016;
- Diagnostyka laboratoryjna; Redakcja naukowa B.Solnica; PZWL;2019;
- Zarys chorób wewnętrznych dla studentów pielęgniarstwa; Pod redakcją J. Daniluk; G. Jurkowskiej; wydawnictwo Czelej;
- Podstawy hematologii; W.S.Nowak; A.B. Skotnicki; Medycyna Praktyczna; Kraków 2019;
- Podstawy hematologii; Praca zbiorowa pod redakcją I.Hus, A.Dmoszyńskiej; T.Robaka; wydanie IV; Lublin 2019;
- Medycyna rodzinna; Redakcja naukowa: J.Bożydar Latkowski; W.Lukas; M. Godycki-Ćwirko; PZWL; Warszawa 2017
- Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej; B.Solnica; A.Dembińska-Kieć; J.W.Naskalski; Wrocław 2022;
- Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w przebiegu czerwienicy prawdziwej; dr n. med. A.Kulikowska de Nałęcz; Medycyna po dyplomie; wrzesień 2024
