Powszechnie stosowaną terapią, często ratunkiem dla życia chorego jest leczenie składnikami krwi. Niestety wiąże się to z ryzykiem wystąpienia niepożądanych reakcji poprzetoczeniowych – lekkich i ciężkich. Ostre poprzetoczeniowe uszkodzenie płuc – TRALI (transfusion related acute lung injury) uznawane jest za drugą śmiertelną przyczynę powikłań po transfuzji krwi (po hemolitycznych odczynach). Zaliczane jest do niehemolitycznych odczynów potransfuzyjnych, wciąż nie do końca poznane, a patomechanizm TRALI jest nadal przedmiotem wielu badań, także rzadko zgłaszane do Regionalnych Centrów Krwiodawstwa. Problemy te mogą wynikać z trudności prawidłowego rozpoznania i wielu czynników wspólnych dla innych odczynów poprzetoczeniowych np. TACO.
(Rycina – źródło – Analiza częstości występowania niepożądanych reakcji poprzetoczeniowych i ich związku z transfuzjami u pacjentów leczonych składnikami krwi otrzymanymi z Regionalnego Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Poznaniu w latach 2011–2018)
TRALI obecnie definiuje się jako nowopowstałe ostre uszkodzenie płuc (acute lung injury) – ALI, które występuje w czasie lub do 6h po transfuzji jednego lub kilku składników krwi. Objawami charakterystycznymi dla TRALI są: duszność, niedotlenienie a w zdjęciu RTG pojawiają się śródmiąższowe nacieki płuc, bez powiększonej sylwetki serca i obciążenia lewej komory. U pacjenta wykluczyć należy inne czynniki ryzyka dla ALI. Odczyn poprzetoczeniowy TRALI najczęściej dotyczy chorych z obciążeniem- czynnikami ryzyka ALI; sepsa, wstrząs, zapalenie płuc, zapalenie trzustki, niewydolność wielonarządowa, dodatni bilans płynów, nadużywanie alkoholu a także pacjenci po transplantacji narządów. Do objawów tego odczynu trzeba zaliczyć także gorączkę, tachykardię, zmiany ciśnienia , a w badaniu przedmiotowym charakterystyczne trzeszczenie nad polami płucnymi, ściszenie szmeru oddechowego, czasami występuje leukopenia z neutropenią (sekwestracja leukocytów w krążeniu płucnym). Zespół TRALI występuje po przetoczeniu wszystkich składników krwi, częściej po składnikach zawierających osocze: (FFP) osocze świeżo mrożone, (KKP) koncentrat krwinek płytkowych a także KKCz koncentrat krwinek czerwonych. Zgłaszane były przypadki TRALI po przetoczeniu 10-15 ml osocza, natomiast w przypadku KKCz wprowadzenie filtrowanych składników znacznie zmniejszyło ten odsetek.
TRALI występuje z częstotliwością – KKP (Af) – 1 na 100 tys. j., FFP – 0,4 na 100 tys. j., KKCz – 0,5 na 100 tys. jednostek.
Patomechanizm występowania TRALI związany jest z dwiema głównymi teoriami – związane z przeciwciałami antyleukocytarnymi anty-HLA i anty-HNA (TRALI immunologiczne) oraz niezwiązane z przeciwciałami (TRALI nieimmunologiczne/ prawdopodobne TRALI) oraz na prawdopodobnym “dwuuderzeniowym” (two-hits) modelu powstania tego powikłania.”Pierwsze uderzenie” stanowią objawy kliniczne u pacjenta, natomiast “drugim uderzeniem” są biologicznie aktywne związki (BRM; biological response modifiers) obecne w przetaczanym składniku. Patogeneza tego odczynu nie jest do końca poznana, wiadomo jednak, że kluczową rolę odgrywają neutrofile, ok 28% znajduje się w płucach, a ich główną funkcją jest obrona organizmu przed mikroorganizmami. Granulocyty/neutrofile pozostają w płucach w stanie spoczynku (resting), podczas transfuzji przeciwciała antyleukocytarne wchodzą w reakcję z granulocytami pacjenta aktywując je (priming). Granulocyty uwalniają cytokiny min. IL-1, IL-6, IL-8, TNFℒ , enzymy proteolityczne i ROS – reaktywne związki tlenu, które doprowadzają do uszkodzenia śródbłonka naczyń włosowatych płuc doprowadzając do wysięku do pęcherzyków płucnych i do obrzęku płuc.
TRALI immunologiczne w którym wykrywane są przeciwciała anty-HLA ( I, II) i anty- HNA (2, 3a) to ok 65-85 % przypadków. Antygenami docelowymi dla tych przeciwciał są antygeny HLA lub HNA wyrażone na granulocytach lub monocytach biorcy. W przypadku antygenów HLA klasy II, które nie występują na neutrofilach TRALI powstaje na drodze aktywacji monocytów, które wydzielają cytokiny pobudzające neutrofile. Przeciwciała anty-HNA -3 najczęściej odpowiadają za TRALI ze skutkiem śmiertelnym – prawdopodobnie związane jest to ze zdolnością do reakcji aglutynacji komórek i wystąpieniem innych alternatywnych mechanizmów tego odczynu.
TRALI nieimmunologiczne nie jest związane z występowaniem przeciwciał, jest także przedmiotem wielu badań i nie jest tak dobrze udokumentowane jak TRALI immunologiczne. Związek z wystąpieniem ostrej potransfuzyjnej niewydolności oddechowej prawdopodobnie związany jest z czasem przechowywania składników – badania wykazały 3.5 raza większe wystąpienie tego odczynu w porównaniu do przetaczania składnika świeższego (KKP).
Inne prawdopodobne nieimmunologiczne czynniki wystąpienia TRALI :
- biologicznie aktywne lipidy – L-PC (lizofosfatydylocholina) lub niepolarne lipidy (akumulacja w trakcie przechowywania składników krwi)
- prozapalne cytokiny – CD40 (uwalniane z leukocytów/ płytek krwi)
- mikrocząstki płytkowe i erytrocytarne (podwyższona aktywność prokoagulacyjna)
Ostre poprzetoczeniowe uszkodzenie płuc kojarzy się głównie z powikłaniem po przetoczeniu krwi i jej składników takich jak: osocze, koncentrat krwinek płytkowych, koncentratu krwinek czerwonych, krioprecypitatu. TRALI dotyczy również preparatów immunoglobulin ludzkich. IVIG – (intravenous immune globulin) czyli dożylnych preparatów immunoglobulin ludzkich stosowanych min. w chorobach układu krwiotwórczego, nerwowego, zaburzeniach odporności, terapiach chorób o podłożu immunologicznym oraz po przeszczepach narządów i szpiku. IVIG są pozyskiwane z frakcjonowania i pulowania dużej ilości osocza dawców; powyżej 10 tys. l od min 1000 do 100 000 dawców. Preparaty immunoglobulin ludzkich w swoim składzie zawierają IgG, IgA, IgM, cukry, białka i inne rozpuszczalniki, które mogą wpływać na ich tolerancję. Dodatkowo osocze dawców przebadane jest na obecność wirusów HBV, HCV, HIV i przechowywane w temperaturze < -20 ◦C przez kilka miesięcy (karencja). Ostra potransfuzyjna niewydolność oddechowa, która wystąpiła po przetoczeniu immunoglobulin ludzkich ma charakter immunizacyjnego TRALI (nieimmunizacyjny dotyczy tylko długo przechowywanych KKCz i KKP ze zwiększoną zawartością lipidów aktywnych biologicznie). W przypadku działań niepożądanych przy podaniu IVIG, występują one u <5% pacjentów a postępowanie jest objawowe, za wyjątkiem rzadkich i ciężkich reakcji anafilaktycznych, powikłań oddechowych lub sercowo-naczyniowych. Najczęściej mamy do czynienia z łagodnymi reakcjami, które występują w pierwszych 30 minutach od rozpoczęcia wlewu i dotyczy pacjentów u których wcześniej nie były podawane IVIG albo w niedługim czasie wystąpiło zakażenie o tle bakteryjnym. Aby temu zapobiec stosuje się leki antyhistaminowe, kortykosteroidy, NLPZ, można zmienić drogę podawania immunoglobulin (zastosowanie SCIG – preparatów podskórnych), a w wypadku wystąpienia łagodnej reakcji zmniejszyć szybkość infuzji lub ją zatrzymać. Frakcjonowanie IVIG zwiększa ryzyko obecności alloprzeciwciał, które mogą być reaktywne w organizmie biorcy i wywołać TRALI, aby temu zapobiec eliminuję się dawców z potwierdzoną obecnością przeciwciał oraz stosuję preparaty ubogoleukocytarne. Stosowanie pulowania tysięcy jednostek osocza ma rozcieńczyć i zmniejszyć miano anty-HLA i anty-HNA, ale nie można wykluczyć synergistycznego działania tych przeciwciał i zapobiec całkowicie TRALI.
Leczenie TRALI nie ma wypracowanego postępowania i jest tylko i wyłącznie objawowe. Jeśli symptomy TRALI wystąpią w trakcie transfuzji należy ją niezwłocznie przerwać. Nawet jeśli objawy się nie nasilają, a nie ma konieczności dalszej transfuzji nie należy jej wznawiać. Najczęściej u pacjentów stosuje się tlenoterapię, która jest rutynowym postępowaniem. W przypadku ciężkiej lub długo utrzymującej się duszności nawet do 70% pacjentów wymaga intubacji i przebywania na OIT, zastosowania wentylacji mechanicznej i użycia strategii niskich objętości oddechowych. W leczeniu TRALI nie powinno stosować się żadnych celowanych terapii lekowych. Niekiedy jednak np. do utrzymania właściwego ciśnienia podaje się dożylnie płyny i leki wazopresyjne, czasami stosuje się glikokortykosteroidy, ale wciąż za mało jest wiedzy na temat zasadności takiej terapii. Nie powinno się podawać pacjentowi leków diuretycznych – może to pogorszyć rokowania TRALI. Stan pacjenta poprawia się ok 2 do 5 doby ( ok 80% chorych), natomiast jeśli zmiany w RTG utrzymują się dłużej wskazane jest przedłużenie tlenoterapii. Śmiertelność ostrego poprzetoczeniowego uszkodzenia płuc to 5 do 10% .
TRALI powinno być podejrzewane w przypadku nagłej duszności i niedotlenienia, które wystąpią w krótkim czasie od transfuzji każdego składnika krwi. Każde podejrzenie ostrego poprzetoczeniowego uszkodzenia płuc powinno być zgłoszone do Banku Krwi a następnie do właściwego RCKiK , który sprawuje nadzór nad Bankiem danego szpitala.
Dostarczyć należy:
- krew biorcy (z próby zgodności, przed i pobranie po zgłoszeniu odczynu),
- resztki poprzetoczeniowe danego składnika (pilotki)
- formularz zgłoszeniowy odczynu wypełniony przez lekarza (zgodny z aktualnym Rozporządzeniem Ministra Zdrowia )
- dodatkowo należy wykonać badania mikrobiologiczne (posiew) z przetaczanego składnika – wykluczenie zakażenia bakteryjnego
Brak możliwości wdrożenia celowanych terapii i leczenia TRALI wymaga odpowiedniego wypracowania strategii zapobiegania temu odczynowi. Obecnie nie ma obowiązującej jednolitej formy efektywnego postępowania, a w różnych krajach stosuje się inne zasady.
Sposoby zapobiegania TRALI:
- dyskwalifikacja dawców z wykrytymi przeciwciałami anty-HLA i anty-HNA, których donację spowodowały wystąpienie TRALI u chorego – powszechnie stosowana metoda w wielu krajach u dawców, którzy ulegli immunizacji w wyniku transfuzji (do 12% dawców) lub ciąży (15-25%, każda kolejna ciążą to większy odsetek). W Polsce badanie dawców pod kątem anty-HLA nie jest obowiązkowe dla wszystkich dawców, dostępne w określonych przypadkach i na życzenie (przeszczepy).
- zlewanie osocza od wielu dawców
- przetaczanie osocza od mężczyzn i kobiet, które nie rodziły, a osocze pobrane od kobiet (wieloródek) wykorzystywać do produkcji leków osoczopochodnych (Kanada, Wielka Brytania)
- modyfikacja warunków przygotowania składników krwi – leukoredukcja (ubogoleukocytarność KKCz)
- zmniejszanie ilości osocza w składnikach krwi (KKP) i zastępowanie roztworami wzbogacającymi (PAS)
- inaktywacja czynników chorobotwórczych w FFP i KKP
- ograniczenie transfuzji krwi –
“Najlepsza transfuzja to taka, która się nie odbyła”
Autorzy:
mgr Wioleta Mielnicka, diagnosta laboratoryjny
mgr Ewa Niedźwiedzka, diagnosta laboratoryjny
mgr Katarzyna Agata Kalinowska, diagnosta laboratoryjny
Bibliografia:
- Andrys B., Korybalska K., Analiza częstości występowania niepożądanych reakcji poprzetoczeniowych i ich związku z transfuzjami u pacjentów leczonych składnikami krwi otrzymanymi z Regionalnego Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Poznaniu w latach 2011–2018, Via Medica, Journal of Transfusion Medicine 2022, tom 15, nr 3, 210–224.
- Brojer E., TRALI – patogeneza, metody diagnostyczne i metody ograniczania ryzyka, Journal of Transfusion Medicine 2012, tom 5, nr 3, 116-119.
- Fabijańska – Mitek J., Bochenek – Jantczak D., Grajewska A., Badania immunohematologiczne w transfuzjologii – kompendium, Pro Pharmacia Futura, Warszawa 2024, str. 114-123.
- Łata A., Korsak J., Chojnacki T., Rzepecki P., Ostre poprzetoczeniowe uszkodzenie płuc (TRALI) – opis przypadku, Pediatr Med Rodz 2016, 12 (1), p. 94-100.
- Maślanka K., Aktualny stan wiedzy na temat patofizjologii, diagnostyki i zapobiegania TRALI, Acta Haematologica Polonica 44, 2013, 274-283.
- Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 25 lipca 2023 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie leczenia krwią i jej składnikami w podmiotach leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne.
- Pluta M., Dziech M., Jaworski T., Krzych Ł, J., TRALI, TACO czy zapalenie płuc? – opis przypadku ostrej niewydolności oddechowej, Anestezjologia Intensywna Terapia 2019;51,5:422-424.
- Skwierawska K., Piotrowski D., Ułasiewicz E., Waszczuk-Gajda A., Basak G. W., Ostra potransfuzyjna niewydolność oddechowa związana z przetoczeniem preparatu immunoglobulin ludzkich, Lekarz Wojskowy 2019;97 (4), 353 – 356.
- Sym- Smoleńska G., Maślanka K., Potransfuzyjna ostra niewydolność oddechowa, Via Medica, Journal of Transfusion Medicine 2010, tom 3, nr 3, 109-111.
- Zyzak K., Wróblewski K., Borys M., Czuczwar M., TRALI, nadal rzadko rozpoznawane, a jeszcze rzadziej zgłaszane powikłanie poprzetoczeniowe – opis przypadku i przegląd piśmiennictwa, Anestezjologia i Ratownictwo 2016; 10; 310-316.
