Choroba Hemolityczna Płodu i Noworodka (ChHPN) – dobór krwi do transfuzji dopłodowych, wymiennych i uzupełniających

Choroba hemolityczna płodu i noworodka (ChHPN) spowodowana jest konfliktem matczyno-płodowym, w wyniku którego obecne we krwi matki alloprzeciwciała odpornościowe (klasy IgG1, IgG3) przechodzą przez łożysko i reagują z antygenami na krwinkach płodu. Choroba zazwyczaj dotyczy drugiej i kolejnych ciąż. Może mieć przebieg łagodny, średniociężki lub ciężki i objawiać się różnego stopnia niedokrwistością, obrzękiem, hiperbilirubinemią, a także śmiercią płodu/noworodka. Do immunizacji dochodzi częściej, gdy matka i dziecko mają tę samą grupę w układzie ABO, ponieważ niezgodność w tym układzie prawdopodobnie prowadzi do niszczenia i usuwania niezgodnych krwinek płodu z krwioobiegu, zanim dojdzie do prezentacji antygenów innych układów grupowych limfocytom matki. Przyczyną konfliktu serologicznego oprócz przeciwciał anty- D, mogą być przeciwciała anty-E i anty-c z układu Rh, a także przeciwciała z innych układów grupowych: Kell, Duffy, Kidd, MNS, oraz w układzie ABO.  Dzięki wprowadzonej w Polsce w 1973r. immunoprofilaktyce konfliktu serologicznego wywołanego antygenem D, częstość jego występowania spadła z 1:170 do 1:1000 porodów  [1, 3, 4, 6, 9, 13,14].

W sytuacji podejrzenia ChHPN wykonuje się badania prenatalne u kobiet oraz badania inwazyjne i nieinwazyjne u płodu. Do badań nieinwazyjnych możemy zaliczyć ultrasonograficzne badanie płodu, oceniające narządy wewnętrzne i obrzęk płodu, bez możliwości oceny stopnia niedokrwistości oraz badanie prędkości przepływu krwi w tętnicy środkowej mózgu techniką dopplerowską (MCA), która koreluje z nasileniem niedokrwistości. Metody inwazyjne takie jak amniopunkcja i kordocenteza obciążone są dużym ryzykiem powikłań [3, 4]. 

Leczenie 

         Fototerapia jako metoda małoinwazyjna jest szeroko stosowana w leczeniu żółtaczki noworodkowej o małym i średnim nasileniu. Wprowadzona została w 1970 roku i zarekomendowana przez American Academy of Pediatrics (AAP). Jej skuteczność zależy od długości fali stosowanego światła (optymalnie 460-490nm), nasilenia i jego całkowitej dawki. W ciężkich przypadkach żółtaczka rozwija się bardzo szybko prowadząc do uszkodzenia mózgu (kernicterus), w takiej sytuacji fototerapia jest niewystarczająca, przeprowadza się wtedy transfuzje wymienne [1, 5, 11].

W zależności od stanu klinicznego płodu/noworodka, a także od wyników badań laboratoryjnych stosuje się transfuzje dopłodowe, wymienne i uzupełniające. U noworodków donoszonych niedokrwistość wymagająca transfuzji może być konsekwencją nie tylko ChHPN, ale też krwawienia płodowo-matczynego, krwawienia okołoporodowego do centralnego układu nerwowego, krwawień związanych z wrodzonymi zaburzeniami krzepnięcia krwi lub niedoborem witaminy K, wrodzonej aplazją szpiku, hemolizy krwinek czerwonych w przebiegu sferocytozy lub towarzyszącej ciężkim zakażeniom [3]. Do przetoczeń należy dobierać koncentrat krwinek czerwonych ubogoleukocytarny – w celu zmniejszenia ryzyka zakażenia wirusami w tym CMV, napromieniowany – chroni przed wystąpieniem potransfuzyjnej choroby przeszczep przeciw gospodarzowi (TA-GvHD) i przechowywany nie dłużej niż 5 dni od daty pobrania.

1. TRANSFUZJE DOPŁODOWE

Transfuzja wewnątrzmaciczna jest procedurą inwazyjną obarczoną ryzykiem śmierci (1-3% zabiegów). Polega na nakłuciu żyły pępowinowej w miejscu przyczepu pępowiny do łożyska lub w odcinku wewnątrzbrzusznym, pod kontrolą USG. Przed transfuzją, konieczne jest wykonanie oznaczenia grupy krwi ciężarnej, badanie w kierunku obecności alloprzeciwciał odpornościowych w surowicy matki oraz określenie antygenów K i k z układu Kell, Fy^a i Fy^b z układu Duffy, Jk^a i Jk^b z układu Kidd, S i s z układu MNS. Krew do przetoczeń zazwyczaj ma grupę O RhD-(ujemny) (przeciwwskazaniem mogą być przeciwciała anty-c), hematokryt od 70-80%, musi być zgodna z matką w grupie ABO i antygenach z istotnych układów grupowych, nie posiadać antygenu, do którego matka wytworzyła przeciwciała oraz antygenu K z układu Kell.  Próbę zgodności serologicznej wykonuje się z surowicą/osoczem ciężarnej, po uprzedniej weryfikacji grupy krwi dawcy. Transfuzję dopłodową powinno się przeprowadzać możliwie jak najpóźniej, a ciążę rozwiązać między 37. a 38. tygodniem, zabezpieczając dodatkowo odpowiednią krew do transfuzji po porodzie. [1, 2, 7, 8, 12, 13].

2. TRANSFUZJE WYMIENNE

W pierwszym etapie należy wykonać badanie grupy krwi matki w układzie ABO i RhD, badanie na obecność przeciwciał odpornościowych w osoczu/surowicy, badanie grupy krwi dziecka ABO i RhD oraz BTA. W przypadku dodatniego BTA wykonać identyfikację przeciwciał w eluacie z krwinek dziecka. Przed przetoczeniem zawsze należy wykonać weryfikację grupy krwi dawcy i próbę zgodności serologicznej z surowicą/osoczem matki, w przypadku, gdy krew matki jest niedostępna, próbę krzyżową wykonuje się z surowicą/osoczem dziecka. Jeżeli w trakcie ciąży wykonano transfuzje dopłodowe, oznaczenie grupy krwi noworodka może być problematyczne, kontynuuje się wtedy podawanie NUKKCz takiego jak uprzednio do transfuzji dopłodowej. Do przetoczenia przygotowuje się krew pełną od jednego dawcy lub krew pełną rekonstytuowaną (przygotowaną z koncentratu krwinek czerwonych zawieszonych w osoczu świeżo mrożonym lub 5% roztworze albuminy). 

Zasady doboru krwi do transfuzji wymiennych:

Grupa krwi matki w układzie ABO zgodna z grupą krwi dziecka – NUKKCz jednoimienny w ABO i RhD z krwią dziecka, zawieszony w osoczu jednoimiennym z krwią dziecka lub w osoczu AB

Grupa krwi matki niezgodna w ABO z grupą krwi dziecka, ale bez obecności u matki przeciwciał odpornościowych anty-A i anty-B – NUKKCz jednoimienny w ABO i RhD z krwią dziecka, zawieszony w osoczu jednoimiennym z krwią dziecka lub w osoczu AB

Niezgodność w układzie ABO – NUKKCz grupy O jednoimienny w RhD z krwią dziecka, uzupełniony osoczem jednoimiennym z osoczem dziecka lub osoczem grupy AB.

 Krew bez antygenu K z układu Kell oraz antygenu, do którego matka wytworzyła alloprzeciwciała odpornościowe.

Transfuzja wymienna powinna być wykonana najszybciej jak to możliwe, jeżeli po porodzie u noworodka pojawią się objawy ciężkiej niedokrwistości, zaburzenia pracy serca, obrzęki lub wstrząs. Poziom bilirubiny odpowiedzialny za kernicterus jest kluczowy w podjęciu decyzji o przeprowadzeniu transfuzji wymiennej, w wyniku której usunięte zostaje 50% bilirubiny (dotyczy podwójnej transfuzji wymiennej). Procedura polega na wykonaniu upustu krwi i przetoczeniu KKCz po 10 ml/kg m.c. W ciągu 20-30 minut przetacza się objętość krwi wynoszącą 50 ml/kg m.c. [1, 2, 8, 12].

Rys.1. Kernicterus (https://www.mountsinai.org/health-library/diseases-conditions/bilirubin-encephalopathy)

3. TRANSFUZJE UZUPEŁNIAJĄCE 

• Dzieci różnią się od dorosłych ogólną objętością krwi i mniejszą zdolnością kompensowania jej utraty, a także stężeniem Hb i hematokrytem. Również zakres badań serologicznych poprzedzających przetoczenie krwi u noworodków i dzieci do ukończenia 4 miesiąca życia jest inny niż w przypadku biorców dorosłych. Obserwuje się osłabioną ekspresję antygenów układu ABO oraz brak naturalnych regularnych przeciwciał anty-A i anty-B. W pierwszej kolejności należy określić u matki i dziecka grupę krwi w układzie ABO i antygen D z układu Rh, wykonać screening przeciwciał odpornościowych w surowicy/osoczu matki i BTA u dziecka. Przed każdym przetoczeniem konieczna jest weryfikacja grupy krwi dawcy, próbę zgodności serologicznej wykonuje się z surowicą/osoczem matki, gdy matka jest niedostępna używa się surowicy/osocza dziecka. Napromieniowany i ubogoleukocytarny koncentrat krwinek czerwonych przetacza się w ilości 10-15 ml/kg m.c. [3]. Dobór krwi do przetoczenia zależy od wielu czynników: od zgodności lub niezgodności matki i dziecka w układzie ABO i antygenie D z układu Rh oraz sytuacji, gdy matka wytworzyła przeciwciała odpornościowe skierowane do antygenów z innych układów grupowych, a BTA u dziecka jest dodatni.
  • W zgodności w układzie ABO matki z dzieckiem (ujemny PTA u matki), do transfuzji dobiera się NUKKCz jednoimienny w układzie ABO i antygenie D z krwią dziecka
  • W niezgodności w układzie ABO (ujemny PTA u matki): przetacza się koncentrat krwinek czerwonych grupy O jednoimienny w antygenie D z dzieckiem, gdy dziecko posiada antygen A i/lub B, a matka ma grupę O. W przypadku, gdy matka ma grupę A, dziecko grupę B lub odwrotnie, a także dzieci grupy AB matek z grupą krwi A lub B otrzymują jednoimienny preparat w układzie ABO i antygenie D.
  • Gdy w surowicy matki stwierdza się obecność przeciwciał odpornościowych, a BTA dziecka jest dodatni, dobiera się krew bez antygenu, do którego matka wytworzyła przeciwciała.
  • Należy dobierać krew bez antygenu K z układu Kell
  • Próbę zgodności serologicznej wykonywać z surowicą/osoczem matki lub dziecka jeżeli matka jest niedostępna [1,4,8,12].

Wśród powikłań transfuzji u płodów/noworodków można wymienić: 

• Zaburzenia metaboliczne: hipokalcemia, hiperkaliemia, hipoglikemia
• Małopłytkowość
• Przeniesienie CMV
• Przeciążenie krążenia
• Hemolityczne reakcje poprzetoczeniowe [15]. 

Każda transfuzja obarczona jest ryzykiem wystąpienia powikłań, dlatego decyzja o przetoczeniu powinna być podjęta ze szczególną rozwagą i uwzględnieniem ciężkości, czasu trwania niedokrwistości i stanu klinicznego pacjenta.

 Autor: mgr Alicja Kocurek, Diagnosta Laboratoryjny

Bibliografia:

1. J. Fabijańska-Mitek, Immunohematologia. Grupy krwi i niedokrwistości. Fundacja Pro Pharmacia Futura Warszawa 2018, str. 145-163
2. J. Fabijańska-Mitek, D. Bochenek-Jantczak, A. Grajewska, Badania immunohematologiczne w transfuzjologii – kompendium, Pro Pharmacia Futura Warszawa 2023, str. 93-106
3. Red. J. Korsak, M. Łętowska, Transfuzjologia kliniczna, α-medica Press 2009, str. 192-203
4. K. Wieczorek, D. Bochenek-Jantczak, A. Grajewska, Immunologia krwinek czerwonych. Pracownia immunologii transfuzjologicznej, organizacja i metodyka badań. Wyd. I Pro Pharmacia Futura Warszawa 2011, str. 141-158.
5. V. Hall, E. S. Vadakekut, I. Darshini Avulakunta, Hemolytic Disease of the Fetus and Newborn, StatPearls Publishing, Jan. 22, 2025
6. R M van’t Oever, V M van Duijn, F Slaghekke, M C Haak, D P de Winter, E Lopriore, M de Haas, S Le Cessie, E J T Verweij, Comparison of intrauterine transfusion techniques In hemolytic disease of the fetus and newborn, Ultrasound Obstet Gynecol. 2025 Maj; 65(5): str. 589-596
7. A. Drozdowska-Szymczak, N. Czaplińska, B. Borek-Dzięcioł, B. Kociszewska-Najman, R. Bartkowiak, M. Wielgoś, Ciężka choroba hemolityczna noworodka w wyniku późnej i nierozpoznanej immunizacji –  opis przypadku, Ginekol. Pol. 2014,85, str. 226-229
8. J. Fabijańska-Mitek, Strategie doboru krwinek czerwonych dla biorców w różnych sytuacjach klinicznych, Acta Haematologica Polonica 50(3), wrzesień 2019, str. 147-153
9. M. Taylor, R. A. Uhlmann, N. I. Meyer, G. Mari, Choroba hemolityczna – rozpoznanie, poradnictwo i postępowanie, Ginekologia po dyplomie, wrzesień 2011
10. A. Dembińska-Kieć, J.W. Naskalski, Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej, str. 1032-1034
11. B. Neumeister, I. Basenthal, B. O. Böhm, Diagnostyka laboratoryjna, wyd. polskie II pod red. M. Pietruczuk, A. Bartoszko-Tyczkowska, Elsevier Urban & Partner, Wrocław, str. 586-588
12. Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 25 lipca 2023 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie leczenia krwią i  jej składnikami w podmiotach leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne.
13. J. Korsak, J. Fabijańska-Mitek, W. W. Jędrzejak, E. Nowacka, P. Radziwon, P. Rzepecki, Wytyczne w zakresie leczenia krwią i jej składnikami oraz produktami krwiopochodnymi w podmiotach leczniczych, wyd. III, PZWL Warszawa 2020
14. I Hańczak, M. Wąsiewicz-Szczoczarz, L. Prokopowicz, E. Staniszewska, J. Korzenecka, A. Rybczyńska, Dynamika zmian badań serologicznych i biochemicznych obserwowanych w konflikcie serologicznym anty-RhD między matką i płodem – wpływ stosowanego systemu profilaktyki. Opis przypadku, Ann. Acad. Med. Gedan. 2014, 44, str. 59-69
15. M. Łętowska, Medyczne zasady pobierania krwi, oddzielania jej składników i wydawania obowiązujące w jednostkach organizacyjnych publicznej służby krwi, wyd. III, Warszawa 2014, str. 300-313