Konflikt serologiczny w antygenach krwinek płytkowych – alloimmunologiczna małopłytkowość płodu i noworodka (AIMPN)
Płytki krwi są najmniejszymi elementami krwi obwodowej, mają kształt dysku i bogatą strukturę wewnętrzną, złożoną z nieregularnej sieci kanalików i kilku rodzajów ziarnistości. Trójwarstwowa błona lipoproteinowa płytek zawiera fosfolipidy, cholesterol, glikolipidy i glikoproteiny GPI-GPIX o własnościach receptorowych i antygenowych. Płytki pełnią podwójną rolę w układzie hemostazy. Po pierwsze biorą udział w tworzeniu pierwotnego czopu hemostatycznego poprzez adhezję i agregację, po drugie stabilizują powstały czop wpływając na działanie kaskady krzepnięcia za pośrednictwem substancji biologicznie czynnych zawartych w ziarnistościach. [8,9]
W patogenezie alloimmunologicznej małopłytkowości płodów i noworodków najważniejsze znaczenie mają antygeny swoiste dla płytek HPA (Human Platelet Antigens), zawarte na glikoproteinach znajdujących się na ich powierzchni. Wykazano, że glikoproteiny Ia, IIa i IIIb odgrywają zasadniczą rolę w hemostazie, poprzez udział w adhezji i agregacji płytek na drodze interakcji z kolagenem i fibrynogenem. W związku z tym uważa się, że przeciwciała przeciwpłytkowe mogą upośledzać hemostazę pierwotną nie tylko poprzez zmniejszenie liczby płytek, ale również uszkadzanie ich funkcji [9, 6]. Do chwili obecnej wykryto aż 27 swoistych antygenów płytek. Są to antygeny dwualleliczne HPA 1a/b – 5a/b i HPA 15a/b, gdzie antygen oznaczony literą „a” często występuje w populacji kaukaskiej, a antygen „b” występuje rzadko. Opisano także antygeny, dla których nie znaleziony do tej pory antygenów allelicznych – HPA 6-14 i HPA 16, oznacza się je dodatkową literą „w” od słowa workshop [1,2].
Najczęstszą przyczyną wystąpienia alloimmunologicznej małopłytkowości u płodu i noworodka (AIMPN) są swoiste przeciwciała przeciw antygenowi HPA1a, który odpowiada za 78% przypadków konfliktu płytkowego, a antygen HPA-5b za 19% przypadków AIMPN [10]. Antygeny HPA ulegają ekspresji na krwinkach płodu już w 16-18 tygodniu ciąży. W sytuacji, gdy dziecko dziedziczy od ojca antygen HPA1a, którego matka nie posiada na swoich krwinkach (fenotyp HPA1bb), może dojść do immunizacji ciężarnej i wytworzenia przez nią przeciwciał anty-HPA1a w klasie IgG, które przechodzą przez łożysko, prowadząc do niszczenia krwinek płytkowych dziecka. Częstość występowania AIMPN w Polsce określa się na 1/2000 porodów. W przeciwieństwie do konfliktu Rh, niestety nie wykonuje się rutynowo badań przesiewowych pod kątem zagrożenia konfliktem płytkowym [3]. Dodatkowo AIMPN może wystąpić już w pierwszej ciąży, a w kolejnych małopłytkowość może pojawić się wcześniej i być bardziej nasilona. W konsekwencji małopłytkowości u płodu dochodzi do krwawień do ośrodkowego układu nerwowego, co może skończyć się zgonem płodu/noworodka, śmiertelność szacuje się na ok. 10%. Osoby HPA1bb stanowią około 2% populacji kaukaskiej, co oznacza, że 2% ciężarnych jest narażonych wystąpienie konfliktu płytkowego. Około 74% populacji stanowią heterozygoty HPA1ab, a 24% to homozygoty HPA1aa. Duże znaczenie rokownicze, wskazujące na ryzyko alloimmunizacji, ma badanie na obecność u ciężarnej antygenu HLA DRB3*0101, wykazano, że jeśli u kobiety nie występuje antygen HLA DRB3*0101 ryzyko wytworzenia przeciwciał przeciwpłytkowych jest niskie, a jego obecność tylko w 35% przypadków potwierdza ryzyko wystąpienia alloimmunizacji [4,11,12].
Objawy kliniczne AIMPN:
· Wylew do ośrodkowego układu nerwowego (ICH) – powodujący śmierć płodu, a u dzieci, które przeżyły występują: opóźnienie rozwoju umysłowego, porażenie mózgowe, ślepota korowa, napady padaczkowe;
· Wybroczyny;
· Krwiaki;
· Naczyniaki;
· Krwawienie z układu oddechowego;
· Krwawienie do siatkówki;
· Krwiomocz [7].
Rys.1. Mechanizm powstawania konfliktu matczyno-płodowego w antygenie HPA1a u ciężarnych HPA1bb. (K. A. Knightly, J.B. Bussel, M. McKelvy, E. Vander Haar, Does absence of intracranial hemorrage In the first pregnancy In fetal and neonatal alloimmune thrombocytopenia preclude occurrence In the second?, American Journal of Hematology, January 2024, volume 99, issue 3, str.. 468-472)
Diagnostykę alloimmunologicznej małopłytkowości płodu i noworodka w Polsce prowadzi Pracownia Immunologii Leukocytów i Płytek Krwi Zakładu Immunologii Transfuzjologicznej i Hematologicznej Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie. Rocznie badanych jest około 30 przypadków, najczęściej ciężkich małopłytkowości w większości po porodzie (Ok. 70%).
Wskazania do przeprowadzenia badań w kierunku ryzyka wystąpienia AIMPN:
1. Diagnostyka przed i w czasie ciąży powinna być wdrażana, gdy w poprzednich ciążach stwierdzono AIMPN.
2. Wyniki USG płodu wskazują na wylew do OUN.
3. W niepowodzeniach położniczych.
4. U kobiet, u których planowany jest zabieg kordocentezy.
5. U sióstr kobiet, u których wystąpił konflikt płytkowy.
6. Badania antygenu HPA1a u kobiet, u których ciążę uzyskano metodą in vitro [7].
Diagnostyka różnicowa AIMPN polega na odróżnieniu alloimmunologicznej małopłytkowości od małopłytkowości spowodowanej posocznicą, martwiczym zapaleniem jelit, rozsianym wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym (DIC), niewydolnością łożyska, wrodzonymi zakażeniami, zamartwicą czy małopłytkowością immunologiczną u matki [2]. Diagnostykę prowadzi się najczęściej po urodzeniu, gdy wystąpią objawy (ICH, krwiak, DIC) lub u płodu, gdy USG wskazuje na wylew do OUN lub na wodogłowie. Diagnostyka AIMPN opiera się na określeniu antygenów HPA u matki, ojca, dziecka (ewentualnie płodu) i badaniu przeciwciał. Do określania antygenów wykorzystuje się metody serologiczne oraz analizę DNA, która charakteryzuje się wysoką czułością. Materiałem do badań molekularnych jest krew obwodowa, ale także każdy materiał, w którym obecne są komórki jądrzaste zawierające DNA. Testy stosowane w wykrywaniu i określaniu swoistości przeciwciał przeciwpłytkowych to test immunofluorescencji z płytkami, immunoenzymatyczny ELISA z glikoproteinami, ale złotym standardem w diagnostyce AIMPN jest test MAIPA z użyciem monoklonalnych przeciwciał skierowanych przeciwko glikoproteinom płytkowym[1,7].
Leczenie:
Nie ma jednolitego schematu leczenia alloimmunologicznej małopłytkowości płodu/noworodka. Stosuje się metody nieinwazyjne takie jak podawanie matce dożylnych preparatów immunoglobulin G (IVIG) lub doustnych glikokortykosteroidów, lub obu tych leków łącznie. W przypadku wykrycia u kobiet w ciąży przeciwciał przeciwpłytkowych proponuje się wykonanie zabiegu inwazyjnego – kordocentezy diagnostycznej, w celu wykrycia u płodu małopłytkowości i określenia jej nasilenia. Transfuzje dopłodowe preparatów płytek krwi nie są leczeniem z wyboru ze względu na krótki czas przeżycia krwinek płytkowych, wymagałoby to częstych przetoczeń, a więc zwiększania ryzyka wystąpienia przecieków matczyno-płodowych [1,4,7].
W Polsce w latach 2013-2017 prowadzono projekt badawczy o nazwie PREVFNAIT, który miał na celu wykonywanie badań przesiewowych antygenu HPA1a, a co za tym idzie identyfikację ciąż zagrożonych wystąpieniem konfliktu płytkowego na wczesnym etapie [5,7].
Autor: mgr Alicja Kocurek, Diagnosta laboratoryjny
Bibliografia:
- M. Uhrynowska, Małopłytkowość u kobiet ciężarnych i ich dzieci-spojrzenie immunohematologia, Postępy Nauk Medycznych 12/2008, str. 823-827
- E. Brojer, Diagnostyka konfliktów płytkowych, Ginekologia po Dyplomie 2013:15(1):34-38
- A. Wróbel, K. Guz, M. Uhrynowska, E. Brojer, Nowe obserwacje dotyczące alloimmunologicznej małopłytkowości płodów i noworodków, Journal of Transfusion Medicine 2014 tom 7, nr 4, str. 145-148
- J. Korsak, M. Łętowska, Transfuzjologia kliniczna, str. 201-202
- P. Guzik, M. Harpuna, T. Góra, P. Chechliński, M. Isakova, P. Zając, M. Baczewska, B. Borowiec-Szredzka, D. Borowski, Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2021, tom 6, nr 3-4, str. 126-129
- M. Dębska, Alloimmunologiczna małopłytkowość płodu, Postępy Nauk Medycznych 8/2009, str. 628-634
- M. Uhrynowska, M. Dębska, K. Guz, A. Orlińska, A. Wróbel, K. Maślanka, R. Dębski, E. Brojer, Zapobieganie alloimmunologicznej małopłytkowości płodów i noworodków (AIMPN) w Polsce – program PREVFNAIT, Ginekol. Pol. 2015, str. 62-66
- A. Dembińska-Kieć, J.W. Naskalski, Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej, str. 583-584
- A. Raszeja-Specht, Badania układu hemostazy w praktyce laboratoryjnej, str. 7-9
- C. Kaplan, Immune Thrombocytopenia In the fetus and newborn: diagnosis and therapy. Transfusion clinique et biologique 2001, 8(3), str. 311-314
- B. Żupańska, K. Maślanka, K. Samuel, Doświadczenie kliniczne wynikające z prenatalnego oznaczenie antygenu HPA1a u kobiet ciężarnych, Pediatria Polska 2005;80: str.433-438
- K. Maślanka, M. Uhrynowska, B. Żupańska, B. Włodarczyk, J. Rumas-Bęc, S. Ziarko, H. Michur, Zastosowanie testu ELISA do rutynowego oznaczania antygenu HPA1a z płytek krwi u kobiet ciężarnych – szansą na wczesne rozpoznawanie alloimmunologicznej małopłytkowości płodów/noworodków. Diagnostyka Laboratoryjna 2003;39, str. 101-107.
