Diagnostyka konfliktu matczyno-płodowego w układzie ABO

autor : mgr Mateusz Witkowski, diagnosta laboratoryjny

Wstęp

Ciąża jest stanem współistnienia ze sobą dwóch organizmów – matki i dziecka. Płód posiada obce dla matki antygeny na powierzchni różnych komórek, w tym krwinek i jest to niezgodność serologiczna. Konflikt matczyno –płodowy pojawia się wtedy, gdy matka wytwarza przeciwciała skierowane przeciwko antygenowi, który dziecko odziedziczyło po ojcu. Konflikt serologiczny  może ujawnić się u każdej kobiety, szczególnie w kolejnej ciąży i może dotyczyć:

-krwinek czerwonych

-krwinek płytkowych

-granulocytów

Konflikt matczyno -płodowy w układzie ABO jest jednym z mechanizmów immunologicznych mogących prowadzić do hemolizy krwinek czerwonych płodu lub noworodka.  Dotyczy 15% ciąż, ale objawy zazwyczaj łagodne, zdarzają się u około 3% noworodków, najczęściej w sytuacji gdy matka ma grupę krwi 0, a dziecko grupę A lub B. W przeciwieństwie do konfliktu w układzie Rh D konflikt ABO może wystąpić już podczas pierwszej ciąży i zwykle ma łagodniejszy przebieg kliniczny. Diagnostyka obejmuje ocenę grup krwi matki i dziecka, analizę objawów klinicznych oraz badania laboratoryjne, w szczególności oznaczanie stężenia bilirubiny, ocenę parametrów morfologii i wykrywanie przeciwciał związanych z krwinkami czerwonymi. Istotne znaczenie ma różnicowanie choroby hemolitycznej noworodka z innymi przyczynami żółtaczki i niedokrwistości.

Układ grupowy ABO należy do najważniejszych układów antygenowych krwinek czerwonych człowieka. Jego znaczenie kliniczne wynika przede wszystkim z obecności naturalnie występujących przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom A lub B, których dana osoba nie posiada na powierzchni własnych erytrocytów. W okresie ciąży niezgodność grup krwi matki i płodu może prowadzić do reakcji immunologicznej, jeżeli przeciwciała przenikają przez łożysko i wiążą się z antygenami obecnymi na krwinkach dziecka, Następstwem może być przyspieszony rozpad erytrocytów, czyli hemoliza. 

Konflikt AB0 jest istotnym zagadnieniem w neonatologii, ponieważ może powodować hiperbilirubinemię, a w niektórych przypadkach również niedokrwistość. Samo stwierdzenie niezgodności grup krwi nie oznacza jednak, że u dziecka rozwinie się choroba hemolityczna. Rozpoznanie wymaga uwzględnienia wyników badań laboratoryjnych i stanu klinicznego noworodka.

Podstawy immunologiczne konfliktu ABO

Antygeny i przeciwciała układu ABO

W układzie ABO wyróżnia się cztery antygeny A,B, A,B, A1 oraz liczne odmiany tych antygenów. Wytwarzane są na powierzchni krwinek czerwonych oraz na innych komórkach ciała. W postaci rozpuszczalnej są obecne w płynach ustrojowych i w wydzielinach ludzi zwanych wydzielaczami. Antygenów A i B nie wykryto w granulocytach, natomiast występują w małej ilości na limfocytach, na których są zaadsorbowane z osocza. Antygeny A i B na krwinkach płytkowych mogą być również zaadsorbowane z osocza.  Antygeny układu ABO występują na komórkach większości tkanek, ale ich rozkład w różnych narządach jest różny. Nie ma tych antygenów na hepatocytach oraz na komórkach układu nerwowego. Antygeny A i B rozwijają się w życiu płodowym pod koniec ciąży i dlatego u noworodków są słabo wyrażone. Zgodnie z regułą Landsteinera osoby z grupą krwi 0 wytwarzają przeciwciała anty-A, anty-B i anty-A,B, z grupą A: anty-B, z grupą krwi B: anty-A. Osoby z grupą krwi AB nie maja przeciwciał w układzie ABO. Przeciwciała grupowe ABO są to przede wszystkim alloprzeciwciała naturalne, regularne, kompletne klasy IgM oraz w mniejszym stopniu IgG – naturalne i odpornościowe. Przeciwciała IgM aglutynują krwinki czerwone najsilniej w niskich temperaturach, ale są również aktywne w 37 stopniach Celsjusza, wiążą składniki dopełniacza i czasem wywołują hemolizę in vitro podczas oznaczania grupy krwi. Wytwarzanie tych przeciwciał rozpoczyna się w okresie niemowlęcym i czasem można je wykryć już w 3 miesiącu życia. Z wiekiem poziom przeciwciał wzrasta i jest największy u ludzi młodych. Przeciwciała klasy IgM reagują in vivo z antygenami A i B, aktywując składniki dopełniacza i wywołują w ten sposób reakcję hemolityczną .

W diagnostyce konfliktu ABO szczególne znaczenie mają przeciwciała klasy IgG, które mogą przenikać przez łożysko. Przeciwciała klasy IgM nie przechodzą przez łożysko w istotnym stopniu , dlatego nie wywołują bezpośrednio hemolizy krwinek czerwonych płodu.

Mechanizm powstawania konfliktu ABO

Konflikt ABO może wystąpić, gdy matka posiada przeciwciała skierowane przeciwko antygenom obecnym na erytrocytach płodu. Najczęściej dotyczy sytuacji, w której matka ma grupę krwi 0, a dziecko grupę A lub B

Tabela 1. Przykładowe sytuacje wystąpienie konfliktu matczyno – płodowego w układzie ABO

Tabela przedstawia możliwość niezgodności immunologicznej, a nie rozpoznanie choroby hemolitycznej.

Przeciwciała IgG matki mogą przechodzić przez łożysko i wiązać się z antygenami A lub B na krwinkach czerwonych płodu. W następstwie dochodzi do ich niszczenia, co może prowadzić do zwiększonego stężenia bilirubiny po porodzie. Przeciwciała klasy IgG mogą wywoływać objawy ChHN już u pierwszego dziecka. 

Konflikt ABO najczęściej przebiega łagodniej niż konflikt w układzie RhD, choć w pojedynczych przypadkach może prowadzić do istotnej klinicznie hiperbilirubinemii. Łagodny przebieg konfliktu jest spowodowany przede wszystkim :

-antygeny A i B na krwinkach czerwonych są w życiu płodowym słabo wykształcone, więc nie reagują lub słabo reagują z przeciwciałami

-przeciwciała są neutralizowane przez rozpuszczalne substancje A i B u 80% płodów będących tzw. wydzielaczami

-miano przeciwciał może być wysokie, często jest wyższe lub równe 256, ale w ich skład wchodzą głównie podklasy, które mają małą aktywność hemolityczną, czyli IgG2 i IgG4

Znaczenie kliniczne konfliktu ABO

Przeciwciała klasy IgG przenikają do krwiobiegu płodu, gdzie wiążą się ze swoistymi antygenami krwinek czerwonych. Opłaszczone przeciwciałami krwinki czerwone płodu są niszczone przez makrofagi śledziony. Szpik kostny kompensuje utratę erytrocytów, zwiększając erytropoezę. Na skutek niedokrwistości i jej kompensacji dochodzi do kardiomegalii i obrzęku płodu. W wyniku metabolizmu hemoglobiny z rozpadłych krwinek czerwonych, zwiększa się stężenie bilirubiny. Wątroba noworodka jest niedojrzała i nie jest w stanie związać nadmiaru wolnej bilirubiny.. Hiperbilirubinemia może spowodować uszkodzenie układu nerwowego dziecka (kernicterus). Niedotlenienie i kernicterus mogą być przyczyną śmierci noworodka. Najczęstszym objawem choroby hemolitycznej noworodka będącej skutkiem klinicznym konfliktu matczyno- płodowego w układzie ABO jest żółtaczka pojawiająca się w pierwszej dobie życia. 

Do możliwych objawów należą:

-żółte zabarwienie skóry i twardówek

-zwiększone stężenie bilirubiny niesprzężonej

-niedokrwistość o różnym nasileniu

-zwiększona liczba retikulocytów

-obecność sferocytów w rozmazie krwi obwodowej

U wielu noworodków hemoliza jest niewielka i nie prowadzi do istotnej niedokrwistości. W ciężkich przypadkach szybki wzrost stężenia bilirubiny może wymagać fototerapii, a wyjątkowo transfuzji wymiennej. Choroba hemolityczna płodu i noworodka może mieć przebieg łagodny, średnio ciężki lub ciężki. Jej przebieg zależy od wielu czynników:

-obecności podklas IgG1 i IgG3

-różnej budowy i gęstości antygenu na krwince płodu

-dojrzałości antygenu u płodu

-efektywności transportu cząsteczek IgG przez łożysko

-neutralizacji przeciwciał przez antygeny obecne w łożysku

-dojrzałości śledziony płodu

-obecności substancji grupowych A lub B rozpuszczonych w osoczu, które wiążą przeciwciała anty-A lub anty-B klasy IgG

– niezgodności matki i dziecka w układzie ABO, ponieważ przeciwciała anty-A i anty-B matki szybko usuwają z krążenia obcogrupowe krwinki płodu, nie dopuszczając do pobudzenia pierwotnej odpowiedzi immunologicznej na inne antygeny

Szczególnie ważne jest rozpoznanie noworodków zagrożonych ciężką hiperbilirubinemią, ponieważ znaczne zwiększenie stężenia bilirubiny może prowadzić do ostrej encefalopatii bilirubinowej i konsekwencji neurologicznych

Diagnostyka konfliktu ABO

Diagnostyka konfliktu ABO opiera się na połączeniu danych dotyczących grup krwi matki i dziecka, badań immunohematologicznych oraz oceny klinicznej noworodka. Należy pamiętać, że niezgodność grup krwi jest jedynie czynnikiem ryzyka i nie stanowi potwierdzenia choroby hemolitycznej płodu i noworodka.

Badania wykonywane u matki w okresie ciąży

Podstawowym elementem jest oznaczenie grupy krwi ABO oraz RhD u ciężarnej. W ramach opieki prenatalnej wykonuje się również badanie przesiewowe przeciwciał odpornościowych w PTA, skierowanych przeciwko antygenom krwinek czerwonych. Badanie to pozwala na wykrycie przeciwciał mających znaczenie w rozwoju choroby hemolitycznej płodu i noworodka.

Oznaczenie grupy krwi noworodka

Po porodzie, w przypadku podejrzenia konfliktu ABO, oznacza się grupę krwi dziecka z krwi pępowinowej lub próbki krwi żylnej. Wynik interpretuje się łącznie z grupą krwi matki. Szczególną uwagę zwraca się na noworodki z grupą krwi A lub B urodzone przez matki z grupą krwi 0.

Bezpośredni test antyglobulinowy u noworodka BTA

Służy do wykrywania przeciwciał i składników dopełniacza związanych z krwinkami czerwonymi in vivo. Wykonuje się w przypadku noworodków z podejrzeniem choroby hemolitycznej płodu i noworodka, gdy krwinki czerwone płodu są opłaszczone przeciwciałami klasy IgG pochodzącymi od matki. Dodatni wynik może wskazywać na immunologiczne podłoże hemolizy, nie jest jednak równoznaczny z występowaniem klinicznie istotnej choroby hemolitycznej. Należy pamiętać że w konflikcie ABO BTA może być ujemny pomimo obecności hemolizy. Ujemny wynik nie wyklucza choroby, jeśli istnieją inne przesłanki kliniczne, takie jak wczesna żółtaczka czy szybki wzrost stężenia bilirubiny.

Właściwe badanie konfliktu ABO

W przypadku dodatniego BTA należy wykonać eluat z krwinek noworodka metodą Lui. Bada się jego aktywność w PTA z krwinkami wzorcowymi grupy 0 i A, a w przypadku dziecka z grupą krwi B – z krwinkami 0 i B. W surowicy wykrywa się anty-A lub anty-B w PTA ( w krwi noworodka są tylko przeciwciała klasy IgG matki ). Wynik formułuje się w następujący sposób : w osoczu noworodka wykryto bierne alloprzeciwciała anty-A lub anty-B z układu ABO, klasy IgG, pochodzące od matki. W surowicy matki poszukuje się przeciwciał anty-A lub anty-B klasy IgG po wcześniejszym usunięciu przeciwciał klasy IgM metodą cieplną (70 stopni Celsjusza) lub chemiczną ( roztwór DDT – ditiotreitolu lub 2 ME -2 merkaptoetanolu).

Badania hematologiczne noworodka

W diagnostyce hemolizy istotne znaczenie mają badania oceniające stan układu czerwonokrwinkowego.

Do najważniejszych należą:

– morfologia krwi (hemoglobina i hematokryt)

-liczba retikulocytów

-rozmaz krwi obwodowej

-ocena stężenia bilirubiny całkowitej i poszczególnych frakcji

Oznaczanie stężenia bilirubiny jest jednym z najważniejszych elementów diagnostyki  i monitorowania noworodka z podejrzeniem konfliktu ABO. Bilirubina powstaje podczas rozpadu hemu a jej zwiększone stężenie może wskazywać na nasilony rozpad erytrocytów. Do oceny stężenia bilirubiny wykorzystuje się :

– pomiar przeskórny bilirubiny (TcB) – odczytuje się w dwóch miejscach  na głowie i na klatce piersiowej i podaje się średnią z dwóch pomiarów 

-oznaczenie bilirubiny całkowitej w surowicy

Pomiar przeskórny jest nieinwazyjny i może być stosowany do przesiewowej oceny noworodka. W sytuacji wymagającej podjęcia decyzji terapeutycznej podstawą oznaczenia jest bilirubina całkowita w surowicy noworodka.

Diagnostyka różnicowa

Rozpoznając konflikt ABO, należy uwzględnić inne przyczyny żółtaczki i niedokrwistości noworodka. Należą do nich:

-konflikt serologiczny w układzie RhD oraz innych układach czerwonokrwinkowych np. Kell

-niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej

-sferocytozę wrodzoną

-zakażenia noworodkowe

-krwiaki i krwawienie okołoporodowe

-zaburzenia metabolizmu bilirubiny

-cholestaza

Postępowanie po rozpoznaniu konfliktu ABO

Postępowanie zależy od stanu klinicznego dziecka, wieku ciążowego, wieku noworodka wyrażonego w godzinach oraz stężenia bilirubiny. U większości dzieci wystarczają obserwacja kliniczna i kontrolne oznaczenia bilirubiny. W przypadku przekroczenia odpowiednich wartości terapeutycznych stosuje się fototerapię.

Decyzje terapeutyczne powinny być podejmowane zgodnie z aktualnymi wytycznymi ze szczególnym uwzględnieniem czynników zwiększających ryzyko neurotoksyczności bilirubiny.

Podsumowanie

Konflikt matczyno – płodowy w układzie ABO jest istotnym zagadnieniem w diagnostyce żółtaczki i choroby hemolitycznej noworodka. Samo stwierdzenie niezgodności grup krwi nie jest wystarczające do rozpoznania choroby. Kluczowe znaczenie ma interpretacja wyników w połączeniu z obrazem klinicznym noworodka. Wczesne wykrycie pozwala na ograniczenie ryzyka powikłań neurologicznych i pozwala wdrożyć odpowiednie leczenie.

Bibliografia

1. Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 23 lipca 2026 roku w sprawie wymagań dobrej praktyki pobierania krwi i jej składników, badania, preparatyki, przechowywania,wydawania i transportu dla jednostek organizacyjnych publicznej służby krwi.

2. Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 25 lipca 2023 roku w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie leczenia krwią i jej skłądnikami w podmiotach leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne.

3. Fabijańska- Mitek J., Bochenek-Jantczak D., Grajewska A., Wieczorek K. Badania immunohematologiczne w transfuzjologii – kompendium, Pro Pharmacia Futura, Warszawa 2023, str. 114-123.

4.Fabijańska-Mitek J.,Immunohematologia Grupy krwi i niedokrwistości, Pro Pharmacia Futura, Warszawa 2018.

5.Korsak J., Łętowska M., Transfuzjologia kliniczna,α- Medica Press, Warszawa 2009.

6. Kemper A.R wsp. Clinical Practise Guideline Revision: Management of hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2022