Mały człowiek – duże wyzwanie. Przetaczanie składników krwi w pediatrii i neonatologii.

Autorzy:
mgr Wioleta Mielnicka, diagnosta laboratoryjny

mgr Ewa Niedźwiedzka, diagnosta laboratoryjny

Dzieci to grupa pacjentów u których często obserwowana jest niedokrwistość , szczególnie u wcześniaków, noworodków i niemowląt, ⅓ transfuzji w pediatrii to noworodki. Odpowiada za to wiele czynników min. odrębność fizjologiczna dzieci; waga, mniejsza całkowita objętość krwi a także niedojrzałość układu krwiotwórczego – niedostateczna erytropoeza (obniżona produkcja erytropoetyny) oraz jatrogenna utrata krwi, często wynikająca z nadmiernych pobrań krwi do badań. Noworodek gorzej toleruje hipowolemię w porównaniu do osób dorosłych, już utrata 10 % krwi to spadek perfuzji i utlenowania tkanek, a odnowa szpiku kostnego następuje wolniej niż u dorosłych. Mechanizm przekazywania tlenu do tkanek również jest upośledzony, u chorych noworodków, spowodowane jest to podwyższoną zawartością hemoglobiny płodowej, która nie dostarcza tlenu tak wydajnie jak erytrocyty z hemoglobiną A. Ilość krwi potrzebna do przetoczenia wymaga przygotowania specjalnych pojemników, często Stację Krwiodawstwa oraz RCKiK produkują na specjalne zamówienia małe pojemniki o pojemności 10ml, 30ml, 50ml do nawet 140ml. Zaletą tego typu działań jest ograniczenie strat KKCz a także kolejna transfuzja z krwi, która pochodzi od jednego dawcy, co znacznie zmniejsza ryzyko reakcji poprzetoczeniowych u dzieci. Przetaczanie i dostęp do naczyń u noworodków i małych dzieci jest bardzo trudny, zwłaszcza jeśli dochodzi do długotrwałych i licznych transfuzji albo mamy do czynienia z niską wagą urodzeniową np. skrajne wcześniactwo ok 550g. Średnia objętość przetaczanej krwi wynosi 10 ml/ kg masy ciała (5-15 ml) a 1 ml krwi to ok 30-40 kropli – transfuzja 3ml KKCz/ kg m.c. podnosi wartość HGB o 1 g/dl.

Tabela 1 Częstość porodów przedwczesnych i porodów z małą urodzeniową masą ciała w Polsce w latach 2018 – 2023 ( dane GUS)

Objętość całkowita krwi:

• Wcześniactwo 90 ml/kg m.c
• Noworodek 80 ml/kg m.c
• Niemowlę 70 ml/kg m.c
• Maksymalna objętość krwi, którą dziecko może utracić w ciągu 24h

 <5% objętości krwi

• wcześniak 1000 g – <4.5 ml
• Noworodek donoszony 3500g – <14 ml

Szczególną sytuacją jest transfuzja u noworodków a także niemowląt do 4 miesiąca życia, które podlegają tym samym zasadom. Przede wszystkim należy określić grupę krwi matki i noworodka w układzie ABO oraz antygen D z układu Rh. U matki wykonujemy oznaczenie grupy krwi: antygenów grupowych A, B, D (klon RUM i klon II wykrywający słabą formę antygenu DVI+ – BLEND) i przeciwciał naturalnych anty-A1 i anty-B oraz screening alloprzeciwciał odpornościowych w surowicy. U noworodka natomiast ze względu, na brak regularnych, naturalnych przeciwciał grupowych anty-A i anty-B a także obserwowaną często osłabioną ekspresję antygenów grupowych wykonujemy podwójne oznaczenie antygenów A,B,D – nie sprawdzamy obecności alloprzeciwciał odpornościowych. Prawidłową ekspresję antygenów z układu ABO często obserwuję się nawet ok 2 r.ż. dziecka, a naturalnych przeciwciał grupowych wytwarzanie rozpoczyna się ok 3/4  miesiąca życia, szczyt ich poziomu to nawet powyżej 10 r.ż. U dzieci do 2 r.ż. przy słabszej ekspresji antygenów z układu ABO nie traktuje się ich jako słabych odmian tylko zaleca się powtórzenie badania w późniejszym okresie. Dodatkowo obowiązuje  wykonanie bezpośredniego testu antyglobulinowego BTA u noworodków, który służy do wykrywania przeciwciał oraz składników dopełniacza związanych bezpośrednio z powierzchnią krwinki czerwonej (in vivo). Dodatni wynik testu BTA u noworodka z objawami choroby hemolitycznej (ChHN) świadczy o obecności alloprzeciwciał odpornościowych od matki. 

 Najczęstsze wskazania do transfuzji u noworodka :

• parametry morfologii krwi : HGB <7 g/l, a w skrajnych przypadkach  HGB <8,5g/l,  HCT < 25% (nawet <40% w pierwszych dniach życia)
• stosowanie mechanicznej wentylacji, FiO2>0,4
• nagły i  przedwczesny poród, krwotok z łożyska, “kredowe dziecko”, blade, bez płaczu, przeciek matczyno-płodowy 
• choroba hemolityczna płodu/ noworodka ChHPiN
• objawy zagrażające życiu spowodowane ciężką niedokrwistością i hipowolemią, sepsa
• planowana interwencja chirurgiczna

U dzieci z chorobami krążenia parametry morfologiczne przy których zaleca się przetoczenia krwi to HGB<10, HCT<30%, z chorobami nowotworowymi HBG poniżej 7-8 g/dl, często jeśli dziecko jest w trakcie chemioterapii i możliwe jest pogorszenie parametrów to wartość HGB to <10 g/dl.

KKCZ stosowana do przetoczeń u noworodków i niemowląt do 4 m.ż:

• składnik ubogoleukocytarny – zmniejszający ryzyko przeniesienia wirusa CMV
• składnik napromieniowany – zahamowanie zdolności proliferacji limfocytów i profilaktyka potransfuzyjnej choroby przeszczep przeciw gospodarzowi (GVHD)
• Czas przechowywania składnika – do 5 dni od pobrania/ przy transfuzjach wymiennych optymalnie 3 do 4 dni. Stężenie potasu wzrasta z czasem przechowywania składnika dlatego wybieramy donację o krótkim czasie od pobrania
• Wartość HCT KKCz i krwi pełnej – 0,6-0,8

Decyzje o przetoczeniu składników krwi zawsze podejmuje lekarz a zasady ich doboru  oraz dokumentacji są ściśle określone i zawarte w odpowiednich rozporządzeniach (wynik próby zgodności, dokumenty wydania składników, dokument wydania krwi dla noworodka i niemowlęcia do ukończenia 4 m.ż zastępujący próbę zgodności i inne).

W przypadku noworodków i niemowląt do ukończenia 4 miesiąca życia należy:

• określić grupę krwi dziecka – wykonać grupę krwi noworodka (określić antygeny w układzie ABO i Rh), wynik potwierdzony (dwa oznaczenia grupy krwi, w skrajnych przypadkach dopuszcza się wykonanie jednego oznaczenia z krwi pępowinowej) oraz sprawdzić bezpośredni test antyglobulinowy u dziecka – BTA
• określić grupę krwi matki w układzie ABO i Rh a także wykonać screening w kierunku przeciwciał odpornościowych u matki

Jeśli BTA u dziecka ujemne a u matki nie wykrywa się alloprzeciwciał odpornościowych nie wykonujemy próby zgodności. Jeżeli matka i noworodek mają tę samą grupę krwi przetacza się NUKKCz zgodną w układzie ABO z Rh zgodnym z dzieckiem bez wykonywania próby krzyżowej, konieczne natomiast jest sprawdzenie antygenów A,B i D w przetaczanym składniku zawierającym krwinki czerwone. Dopuszcza się przetaczanie KKCz grupy O. Gdy matka nie jest jednoimienna z dzieckiem dobiera się krew KKCz grupy O z Rh zgodnym z dzieckiem, natomiast jeśli posiada grupę krwi AB można przetoczyć KKCz  zgodny z grupą krwi noworodka lub KKCz grupy O, Rh zgodny z dzieckiem. 

U matki wykryte zostały alloprzeciwciała odpornościowe spoza układu ABO: jeśli matka i dziecko są tej samej grupy krwi w ABO dobiera się KKCz  zgodny w ABO oraz bez antygenu do którego matka wytworzyła przeciwciała. Do każdego przetoczenia należy wykonać próbę krzyżową z surowicą/ osoczem matki a także oznaczyć antygeny A, B i D w donacji. Jeżeli matka nie jest jednoimienna w układzie ABO z dzieckiem dobiera się KKCz grupy O, bez antygenu do którego wytworzone zostały przeciwciała i wykonujemy próbę zgodności serologicznej z surowicą/ osoczem matki, sprawdzenie antygenów w przetaczanym KKCz w antygenach A,B,D.

Zdarza się, że  krew matki jest niedostępna, np. noworodek trafia do ośrodka o wyższej referencyjności a matka zostaje w szpitalu w  którym odbył się poród. W takiej sytuacji należy wykonać przegląd przeciwciał odpornościowych w surowicy i sprawdzić BTA na krwinkach  u dziecka. Jeśli screening przeciwciał odpornościowych i BTA u noworodka jest ujemny dobieramy KKCz grupy O, Rh zgodny z dzieckiem i obowiązuje nas wykonanie próby zgodności serologicznej z surowicą/osoczem dziecka. Jeżeli BTA na krwince jest dodatnie i wykryto obecność przeciwciał odpornościowych w surowicy dziecka musimy określić ich swoistość a do transfuzji dobierać krwinki grupy O ujemne w antygenie do którego swoistość wykazują wykryte przeciwciała. Konieczne jest wykonanie próby zgodności serologicznej z surowicą/osoczem dziecka, możemy użyć eluatu z jego krwinek. Przez okres do ukończenia 4 miesiąca życia dziecka do każdego kolejnego przetoczenia dobiera się  krew tej samej grupy zgodną w układzie ABO i Rh jak do pierwszego przetoczenia. Czas transfuzji u noworodka przy przetoczeniu KKCZ to nie więcej niż 4h (przekroczenie czasu uzasadnione przy wyjątkowych przypadkach) przy jednej donacji, a czas od wydanie do podłączenie składnika nie może być dłuższy niż 30 min.

Po ukończeniu 4 miesiąca życia składniki krwi dobierane są w ten sam sposób jak u osób dorosłych, jednak z uwzględnieniem wagi dziecka, ilości (10-15 ml/kg m.c) i odpowiedniego czasu przetaczania składnika:

• potwierdzony wynik grupy krwi – dwa jednobrzmiące wyniki badania grupy krwi, oznaczone z dwóch różnych próbek, pobranych w innym czasie – oznaczenie antygenów w układzie ABO i Rh, oznaczenie regularnych przeciwciał naturalnych anty-A1 i anty-B oraz przegląd przeciwciał odpornościowych – wcześniejsze badanie grupy krwi u noworodka nie jest używane w stałej ewidencji, obowiązuje tylko do ukończenie 4 m.ż dziecka 
• wykonanie próby krzyżowej z surowicą/osoczem dziecka ; grupa krwi biorcy i screening w kierunku alloprzeciwciał odpornościowych u dziecka, właściwa próba zgodności surowicy biorcy z krwinkami dawcy
• oznaczenie grup skróconych w donacjach w antygenach A,B,D (jeśli biorca D+, dopuszcza się oznaczenie antygenów A ,B u dawców.) 

Oprócz KKCz w pediatrii i neonatologii przetaczane są też inne składniki krwi min. koncentrat krwinek płytkowych, osocze świeżomrożone a także krioprecypitat i najrzadziej koncentrat granulocytów.

Zalecenia do stosowania Koncentratu Krwinek Płytkowych (KKP) u dzieci:

• profilaktycznie  – poniżej 20-30 *10⁹/l
• 30-50 *10 ⁹/l – waga urodzeniowa <1000g w pierwszym tygodniu życia, wrodzone niedobory czynników krzepnięcia, jeśli w poprzednich ciążach dochodziło do krwotoków wewnątrzczaszkowych lub planowana jest interwencja chirurgiczna albo inna inwazyjna procedura medyczna
• 50-100 * 10 ⁹/l – przy aktywnych krwawieniach 
• powyżej >100 * 10 ⁹/l – niewskazane przetoczenie KKP
• stosowane: KKP zagęszczone (skrócony termin ważności – do 6h od preparatyki ale też mniejsza objętość od 30-50ml ), składniki napromieniowane i ubogoleukocytarne, otrzymywane drogą aferezy i zlewane, czasami inaktywowane.
• pełne porcje pediatryczne u dzieci powyżej 30kg
• jednorazowo 5 do 10 ml/ kg m.c.
• zgodne grupowo z dzieckiem, gdy matka i dziecko mają identyczną grupę lub matka jest grupy AB, jeśli matka i dziecko mają różne grupy dobieramy KKP grupy O Rh zgodne z dzieckiem, zawieszone w osoczu zgodnym z grupowo z dzieckiem lub w osoczu AB.

Zalecenia do stosowania Osocza świeżo mrożonego (FFP) u dzieci:

• FFP dobieramy zgodnie z grupa krwi dziecka jak i noworodka w układzie ABO
• 1 j FFP to średnio 200 do 300 ml, zalecana ilość 10-15 ml/kg m.c, często produkowane jednostki pediatryczne 60-100 ml
• dostępne: FFP po karencji – w celu zapewnienia większego bezpieczeństwa i FFP po inaktywacji – redukcji czynników chorobotwórczych (skuteczne wobec wirusów otoczkowych np. HBV,HCV,HIV, mniej skuteczne wobec wirusów bezotoczkowych)
• uzyskiwane metodą aferezy lub z krwi pełnej
• krwawienia związane z niedoborami witaminy K
• krwawienie lub ryzyko krwawienia w  rozsianym wykrzepianiu wewnątrznaczyniowym 
• leczenie wrodzonych niedoborów czynników krzepnięcia – brak dostępności koncentratu
• niedobory czynników krzepnięcia krwi u dzieci przygotowywanych do inwazyjnych zabiegów chirurgicznych 
• w przypadku transfuzji wymiennej u noworodka – stosowanie krwi pełnej rekonstytuowanej (KKCz +FFP) 
• przeciwwskazania podawania osocza dzieciom : zespół hemolityczno – mocznicowy bez stwierdzonej koagulopatii, wcześniactwo – w celu zapobiegania krwotokom wewnątrzczaszkowym

Niestety u noworodków i dzieci tak samo jak u osób dorosłych mogą wystąpić niepożądane reakcje poprzetoczeniowe. Zróżnicowanie biologiczne  – niedopasowanie dawców z biorcą uważany jest za czynnik, który ma wpływ na skuteczność transfuzji. Może to powodować odpowiedź zapalną u biorcy a wiele niepożądanych reakcji poprzetoczeniowych ma udowodnione podłoże zapalne. Niektórzy pacjenci wykazują predyspozycje do konkretnych reakcji poprzetoczeniowych np. TACO u pacjentów neonatologicznych. U dzieci w każdej grupie wiekowej obserwuję się najwięcej zgłoszeń dotyczących alergii. U noworodków zdarzają się przypadki, że przeciwciała reagują z krwinkami dawcy i są to przeciwciała pochodzące od matki. Problemem jest również brak typowych objawów u noworodka w porównaniu ze starszymi dziećmi czy też osobą dorosłą. 

Rycina 1. Występowanie niepożądanych reakcji poprzetoczeniowych w grupie dzieci w   zależności od ich wieku (w odsetkach) (Journal of Transfusion Medicine 2022, tom 15, nr 3).

PTP (post-transfusion purpura) — poprzetoczeniowa plamica małopłytkowa; TRALI (transfusion related acute lung injury) — ostre poprzetoczeniowe uszkodzenie

płuc; TACO (transfusion-associated circulatory overload) — przeciążenie krążenia związane z transfuzją; FNHTR (febrile nonhemolytic transfusion reaction)

— niehemolityczna reakcja gorączkowa

Niepożądane reakcje potransfuzyjne u noworodków i dzieci :

1. Zaburzenia/ powikłania metaboliczne : 

  *Hemoglobinuria

 *Hiperkaliemia (szybki wlew przechowywanych składników przez igłę o małej średnicy <24G)

 *Kwasica potransfuzyjna i hipokalcemia – niedojrzała tkanka wątroby powoduje niedostateczny metabolizm cytrynianu, który wiąże wapń – depresja mięśnia sercowego

 * hipotermia i hipoglikemia 

2. Objawy alergiczne – występujące u dzieci w każdej grupie wiekowej
3. TRALI – ostre poprzetoczeniowe uszkodzenie płuc, o charakterze immunologicznym, potencjalnie związane z obecnością cytokin prozapalnych lub/i przeciwciał anty-HLA. Potwierdzenie ma związek TRALI z transfuzją krwi od dawców kobiet zimmunizowanych przez ciąże, jednak nie ma doniesień o TRALI związanych z transfuzją matczyno -płodową. Brak wykrycia obecności przeciwciał anty-HLA nie wyklucza TRALI,  a większość składników krwi zawierających te przeciwciała nie powodujeTRALI.                                                                                                      *NPTLI – neonatal post transfusion lung injury – z charakterystycznym nagłym pogorszeniem utlenowania, występuje głównie w ciągu 6h od transfuzji krwi. W zdjęciach RTG klatki piersiowej widoczne obustronne zmiany płuc.
4.  NEC/ TANEC – martwicze zapalenie jelit / związane z transfuzją występujące u noworodków – immunologicze uszkodzenie jelit podobne do TRALI. Niedokrwistość powoduje niedotlenienie jelit, w wyniku transfuzji wyzwalane dodatkowe zmiany w lepkości krwi i perfuzji jelit. Krwinki czerwone zmniejszają odkształcalność, zwiększają agregację i przyleganie co zwęża naczynia działając prozakrzepowo a także tworzą skrzepy.
5. Retinopatia wcześniaków – może się nasilać przez transfuzję krwi, zaburzenie prawidłowego rozwoju naczyń krwionośnych w siatkówce 
6. FNHTR – niehemolityczna reakcja gorączkowa
7. Przeniesienie wirusa CMV oraz ryzyko GVHD – zapobieganie przez stosowanie NUKKCz
8. TACO – przeciążenie układu krążenia związane z transfuzją – noworodki są szczególnie narażone na zwiększone ryzyko przeciążenia płynami po transfuzji. Jest to obok alergii najczęstszy odczyn potransfuzyjny szczegónie u noworodków, dlatego ważny jest czas przetaczania składników krwi.

Tempo przetaczania preparatów krwi

• Nie szybciej niż 10 ml/kg/ godz
• U dzieci z niewydolnością serca nie szybciej niż 2 ml/kg/ godz
• Zapotrzebowanie płynowe noworodka 100 – 150 ml/kg/dobę = 4 – 6

            ml/kg/ godz

• Jeżeli chcemy przetoczyć 15 ml/kg preparatu krwi transfuzja = 3h 

Leczenie składnikami krwi u noworodków i dzieci jest powszechnie stosowaną terapią. Mimo, że wiążą się z potencjalnym ryzykiem występowania czasem ciężkich reakcji niepożądanych, są nieocenioną procedurą niejednokrotnie ratującą życie najmłodszych pacjentów. 

Bibliografia:

1. Andrys B., Korybalska K., Analiza częstości występowania niepożądanych reakcji poprzetoczeniowych i ich związku z transfuzjami u pacjentów leczonych składnikami krwi otrzymanymi z Regionalnego Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Poznaniu w latach 2011–2018, Via Medica, Journal of Transfusion Medicine 2022, tom 15, nr 3, 210–224.
2. Dembińska-Kieć A., Naskalski J.W, Solnica B. Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej, Edra Wydanie 4, str. 866-869. 
3.  Fabijańska – Mitek J., Immunohematologia Grupy krwi i niedokrwistości, Pro Pharmacia Futura , Warszawa 2025, str. 155-172.
4. Fabijańska – Mitek J., Bochenek – Jantczak D., Grajewska A., Badania immunohematologiczne w transfuzjologii – kompendium, Pro Pharmacia Futura, Warszawa 2024, str. 93-106.
5. Korsak J., Fabijańska-Mitek J., Jędrzejak W. W., Nowacka E., Radziwon P., Rzepecki P., Wytyczne w zakresie leczenia krwią i jej składnikami oraz produktami krwiopochodnymi w podmiotach leczniczych, wyd. III, PZWL  Wydawnictwo Lekarskie,Warszawa 2020.
6. Korsak J., Blood components transfusion to prematurely born child and neonates – recommendations, Standardy Medyczne / Pediatria, WIM Warszawa 2011, str. 948-955.
7. Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 25 lipca 2023 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie leczenia krwią i  jej składnikami w podmiotach leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne.
8. Rashid N., Al- Sufayan F., Seshia M. M. K., Baier R. J., Post transfusion lung injury in the neonatal population, Journal Perinatol 33, 2013, str. 292-296.