DIC – zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego – groźny stan kliniczny cechujący się dużą śmiertelnością

Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC – disseminated intravascular coagulation) to uogólniona aktywacja krzepnięcia krwi z wytworzeniem dużej ilości fibryny, skutkująca tworzeniem mikrozakrzepów, które blokują przepływ krwi w mikrokrążeniu, a w konsekwencji prowadzą do niewydolności narządów. DIC nie jest odrębną jednostką chorobową, ale zespołem wtórnym wywołanym różnymi chorobami podstawowymi, takimi jak: sepsa, rozległe urazy, uszkodzenie narządu (np. OZT), powikłania położnicze, malformacje naczyniowe, guzy lite, ostre białaczki, ciężkie choroby wątroby, udar cieplny, ostre zatrucia, reakcje immunologiczne (reakcje poprzetoczeniowe, odrzucenie przeszczepionego narządu, jad węża) czy ciężkie reakcje alergiczne [1, 2, 3, 6, 7]. Trombina i plazmina są enzymami odgrywającymi główną rolę w przebiegu DIC, odpowiedzialne są za aktywację krzepnięcia i fibrynolizy oraz aktywację i wzmożone niszczenie płytek. Patogeneza rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego opiera się na:

– aktywacji czynnika VII (nadmierna aktywacja trombiny) 

– wzroście stężenia PAI-1 (upośledzenie fibrynolizy) 

– wzmożonej aktywności fibrynolitycznej 

– interakcjami między czynnikami układu krzepnięcia i mediatorami reakcji zapalnej za pośrednictwem receptorów aktywowanych przez proteazy[4].

Obraz kliniczny DIC zależny jest od choroby podstawowej i od mechanizmów obronnych organizmu. Najważniejszymi mechanizmami wyrównującymi zaburzenia hemostazy w przebiegu DIC są: zwiększona synteza czynników krzepnięcia krwi w wątrobie, wytwarzanie płytek krwi w szpiku oraz przyspieszone oczyszczanie krwi z produktów degradacji białek krzepnięcia przez układ siateczkowo-śródbłonkowy, głównie śledziony i wątroby. Wyczerpanie się tych mechanizmów obronnych i rozwinięcie się niewydolności wątroby czy niewydolności szpiku zaostrza przebieg DIC. Ze względu na nasilenie objawów zespół DIC można podzielić na:

• Ostry – zdekompensowany, silnie zaznaczone objawy niedokrwiennego uszkodzenia narządów i skazy krwotocznej, krwawienia z miejsc wkłuć obwodowych, nasilone krwawienia ze śluzówek jamy ustnej, przewodu pokarmowego, dróg oddechowych oraz w skrajnych przypadkach do OUN, rozsiane zmiany zakrzepowe prowadzić mogą do niewydolności wielonarządowej (niewydolność wątroby, niewydolność oddechowa, niewydolność nerek, zaburzenia funkcji OUN).

• Przewlekły – niezbyt nasilone objawy skazy krwotocznej objawiające się np. powracającymi krwawieniami z nosa, tendencją do pojawiania się wylewów podskórnych, bez cech niedokrwienia narządów. Może przebiegać bezobjawowo, a rozpoznanie opiera się na nieprawidłowych wynikach badań laboratoryjnych. Przykładem przewlekłego DIC jest zespół martwego płodu [5, 6, 7].

DIAGNOSTYKA

Nie istnieje jeden test laboratoryjny, którego wynik pozwoliłby jednoznacznie potwierdzić lub wykluczyć rozpoznanie DIC. Trzeba także pamiętać, że na wyniki badań laboratoryjnych może wpływać choroba podstawowa (np. małopłytkowość w nowotworach hematologicznych) i że DIC jest często procesem niezwykle dynamicznym, w którym wyniki badań laboratoryjnych mogą się zasadniczo zmieniać w ciągu godzin. Najczęściej ostry DIC przebiega z małopłytkowością, zwiększoną zawartością produktów degradacji fibryny, przedłużonym czasem protrombinowym, przedłużonym czasem częściowej tromboplastyny po aktywacji i hipofibrynogenemią. W około połowie przypadków ostrego DIC liczba płytek jest mniejsza niż 50 × 10⁹ /l [6,7].  Spadek liczby PLT w przebiegu DIC wynika ze zużycia w procesie wytwarzania zakrzepów w mikrokrążeniu. Trzeba jednak mieć na uwadze, że małopłytkowość i stopniowy spadek poziomu płytek mogą wynikać z choroby podstawowej, np. białaczki. W przebiegu DIC najczęściej stwierdza się zwiększoną zawartość produktów degradacji fibryny, do wykrycia których powszechnie stosuje się ilościowe oznaczenie D-Dimeru, który jest fragmentem fibryny powstałym po jej degradacji przez plazminę. Zwiększona zawartość D-dimeru występuje w bardzo wielu stanach klinicznych, na przykład po operacji chirurgicznej, u osób z zakrzepicą dużych naczyń krwionośnych, w następstwie urazu, u kobiet w ciąży, u osób w starszym wieku itd., co oznacza, że jest to parametr nieswoisty i wyniki należy interpretować razem z innymi wynikami badań laboratoryjnych i stanem klinicznym pacjenta. Czasy krzepnięcia PT i APTT są przedłużone w ponad połowie przypadków DIC. Przedłużenie to wynika z niedoboru w osoczu czynników krzepnięcia, które są zużywane do wytworzenia fibryny. Ostre DIC zwykle przyczynia się do przedłużenia czasu trombinowego. Stężenie fibrynogenu, należącego do białek ostrej fazy, może u znacznego odsetka pacjentów z DIC pozostawać w normie, mimo jego zużywania do wytworzenia fibryny. Tym niemniej oznaczenia fibrynogenu są rekomendowane w procesie rozpoznawania i monitorowania przebiegu DIC. Przy podejrzeniu DIC warto ocenić rozmaz krwi obwodowej pod kątem obecności schistiocytów, które powstają poprzez uszkadzanie erytrocytów przepływających przez drobne naczynia krwionośne wypełnione mikrozakrzepami. U większości pacjentów z ostrym DIC obserwuje się również łagodną retikulocytozę i łagodną leukocytozę. Najlepszym sposobem laboratoryjnego rozpoznawania przewlekłego DIC jest śledzenie dynamiki zmian podstawowych parametrów hemostazy — liczby płytek krwi, stężenia fibrynogenu i produktów degradacji fibryny.

Do rzadziej stosowanych testów w diagnostyce DIC należą: oznaczanie fragmentów 1+2 protrombiny, peptydu aktywacji czynnika X, kompleksów trombina-antytrombina (TAT) czy plazmina antyplazmina [2, 4].

Rys. 1. Schistiocyt

LECZENIE

W leczeniu DIC najważniejsze jest zwalczanie choroby podstawowej, w przebiegu której się rozwinął. Poza tym w wielu przypadkach, poza leczeniem choroby podstawowej, konieczne jest wyrównanie zaburzeń hemostazy. Stosuje się:

• Przetaczanie KKCz, przy dużych ubytkach krwi w przebiegu ostrego DIC
• Przetaczanie FFP, krioprecypitatu lub koncentratu fibrynogenu w przypadku, gdy stężenie fibrynogenu w osoczu wynosi poniżej 1 g/l
• Transfuzje KKP u pacjentów, u których występują nasilone objawy skazy krwotocznej i małopłytkowość poniżej 50×10⁹/l
• Podanie PCC – koncentratu czynników krzepnięcia zespołu protrombiny (cz. II, VII, IX, X), podanie PCC może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju powikłań zakrzepowo-zatorowych
• Zastosowanie inhibitorów fibrynolizy (np. kwas traneksamowy) [ 6, 7].       

 AUTOR: MGR ALICJA KOCUREK,  Diagnosta laboratoryjny 

1. Red. A. Korycka-Wołowiec, K. Lewandowski, D. Wołowiec, Hematologia dla diagnostów laboratoryjnych, PZWL, Warszawa 2023r., str. 239
2. A. Dembińska-Kieć, J.W. Naskalski, Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej, str. 613-616
3. B. Neumeister, I. Basenthal, B. O. Böhm, Diagnostyka laboratoryjna, wyd. polskie II pod red. M. Pietruczuk, A. Bartoszko-Tyczkowska, Elsevier Urban & Partner, Wrocław, str. 511-512
4. B. Solnica, Diagnostyka laboratoryjna PZWL, Warszawa 2023, str.356-359
5. B. Sawicka, , Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe: aspekty kliniczne, laboratoryjne i terapeutyczne, Borgis – Postępy Nauk Medycznych 3/2000, s. 40-50
6. B. Chyżyński, B. Sikorska-Fic, E. Niewiadomska, M. Matysiak, Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego w ostrych białaczkach –  patofizjologia, obraz kliniczny, diagnostyka oraz leczenie, Nowa Pediatr 2018; 22(3): 89-95,
7. J. Windyga, Patofizjologia, rozpoznawanie i leczenie rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego, Hematologia 2011, tom 2, nr 4, 326–331