Małopłytkowość może być samodzielną chorobą lub powikłaniem w wielu różnych chorobach i stanach klinicznych lub też stanowić niepożądany skutek leczenia. Głównymi mechanizmami małopłytkowości są zmniejszenie produkcji w szpiku i/lub zwiększenie niszczenia płytek krwi.
Pierwotna małopłytkowość immunologiczna (ITP,immune thrombocytopenic purpura) to nabyta choroba autoimmunologiczna charakteryzująca się izolowaną małopłytkowością, definiowana jest jako zmniejszenie liczby płytek krwi (PLT) we krwi obwodowej poniżej < 100 G/l i ze zwiększonym ryzykiem krwawień przy braku obecności innych znanych czynników wywołujących małopłytkowość.
Obecnie uważa się, że za patomechanizm w ITP odpowiada kilka procesów:
• obecność autoprzeciwciał przeciwpłytkowych
– wiążą PLT z receptorami Fc na makrofagach, następuje niszczenie w śledzionie i wątrobie
– degradują reszty kwasu sjalowego na powierzchni PLT, desjalowane PLT wiążą się z receptorami Ashwell-Morell w wątrobie i są degradowne
– indukują uszkodzenie PLT zależne od dopełniacza
– wiążą się na powierzchni PLT (GP IIb/IIIa, GP Ib/IX i inne) i upośledzają funkcję płytek
• Limfocyty T
– zmniejszona liczba T-Regs
– bezpośrednie uszkodzenie PLT i MGK przez autoreaktywne cytotoksyczne limfocyty T
• upośledzona trombopoeza
– autoprzeciwciała uszkadzają MGK i upośledzają trombopoezę
– nasilona degradacja trombopoetyny
– nieadekwatna synteza trombopoetyny (względny niedobór trombopoetyny)
PLT-płytki, MGK-megakariocyty, GP-glikoproteiny
Ryc 1. Komórkowe mechanizmy patogenetyczne w małopłytkowości immunologicznej (ITP)
Obraz kliniczny choroby jest bardzo zróżnicowany, od przypadków bezobjawowych rozpoznanych w czasie kontrolnego badania morfologii krwi, do objawów ciężkiej zagrażającej życiu skazy krwotocznej. Występowanie krwawień koreluje ze stopniem małopłytkowości, u chorych z ciężką małopłytkowością, gdy płytki są na poziomie < 10-20 G/l mogą występować krwawienia skórno-śluzówkowe tj. częstsze, czasami samoistnie pojawiające się podbiegnięcia krwawe (siniaki), wybroczyny na skórze i błonach śluzowych jamy ustnej, krwawienia z dziąseł, częste krwawienia z nosa, które są długotrwałe i trudne do zatrzymania. Typowe są nadmierne i/lub długotrwałe krwawienie miesiączkowe. Rzadziej występują krwawienia z przewodu pokarmowego i dróg moczowych w rzadkich przypadkach krwawienia śródczaszkowe. Ryzyko krwawień zależy również od wieku, trybu życia pacjenta, od chorób współistniejących i przyjmowanych leków (leki przeciwzakrzepowe).
Częstym objawem zgłaszanym przez chorych na ITP jest uczucie zmęczenia i pogorszenie jakości życia z powodu zmęczenia, niepokoju i skutków ubocznych leczenia.
Zapadalność u dorosłych wynosi 2-4 nowych przypadków na 100 000 osób w ciągu roku, a chorobowość szacuje się na 9-26/100 000. Zapadalność u osób < 18 roku życia jest większa i wynosi 2-7/100 000/rok, ale ponieważ ITP u dzieci i młodzieży rzadko ma przebieg przewlekły, chorobowość w tej grupie wynosi tylko 4-5/100 000.
U około 10% dorosłych ITP ustępuje samoistnie w ciągu 1-2 lat. U dzieci ITP samoistnie ustępuje w więcej niż 50 % przypadków.
W zależności od czasu trwania objawów można wyróżnić ITP
• nowo rozpoznaną (< 3miesięcy od rozpoznania),
• przetrwałą (3-12 miesięcy od rozpoznana) Obejmuje pacjentów, którzy nie osiągnęli spontanicznej remisji lub nie utrzymali całkowitej odpowiedzi po leczeniu
• przewlekłą (>12 miesięcy od rozpoznania)
Poza wyżej wymienioną klasyfikacją ze względu na czas trwania choroby, wyróżnić można także:
• ciężką ITP – stwierdzaną u pacjentów z aktywnym krwawieniem, u których konieczne jest wdrożenie dodatkowego leczenia lub zwiększenie dawek dotychczas przyjmowanych leków,
• oporną ITP – utrzymująca się ciężka małopłytkowość <20 G/l z towarzyszącymi krwawieniami mimo stosowania kilku linii leczenia
W przypadku izolowanej małopłytkowości bez objawów skazy krwotocznej należy wykluczyć małopłytkowość rzekomą (pseudotrombocytopenię) w tym celu liczbę PLT należy oznaczyć w próbce krwi pobranej na inny koagulant niż kwas wersenianowy (EDTA) . Najbardziej wiarygodne wyniki otrzymuje się, stosując odczynnik zawierający siarczan magnezu. W małopłytkowości rzekomej in vitro tworzą się agregaty płytkowe i/lub zjawisko satylityzmu płytkowego polega na opłaszczaniu leukocytów przez płytki co może być przyczyną błędnych zaniżonych odczytów liczby płytek krwi przez analizator hematologiczny.
Rozpoznanie choroby
Nie ma charakterystycznego testu który pozwala na rozpoznanie ITP. Rozpoznanie ustala się poprzez wykluczenie innych przyczyn małopłytkowości na podstawie dokładnego wywiadu lekarskiego, badania przedmiotowego i badań laboratoryjnych.
Pierwotna małopłytkowość immunologiczna stanowi 80% przypadków małopłytkowości immunologicznych, pierwotna (idiopatyczna) czyli taka w której nie możemy ustalić przyczyny zachorowania.
W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić wtórne małopłytkowości immunologiczne (20% przypadków) które są spowodowane chorobą podstawową lub ekspozycją na leki.
Rozróżnienie między pierwotną i wtórną małopłytkowością immunologiczną jest istotne klinicznie ze względu na ich różny przebieg naturalny i odrębne metody leczenia. W przypadku małopłytkowości wtórnej do trwającego schorzenia leczenie jest często ukierunkowane na chorobę podstawową.
Wtórna małopłytkowość immunologiczna jest związana z chorobami takimi jak:
• choroby autoimmunologiczne: toczeń rumieniowaty układowy (SLE), Zespół antyfosfolipidowy (APS), zespół Evansa
• choroby nowotworowe: przewlekła białaczka limfocytowa (CLL), zespoły mielodysplastyczne (MDS), anemia aplastyczna,
• zakażenia: posocznica, wirus nabytego niedoboru odporności HIV, wirus zapalenia wątroby typu C (HCV), Helicobacter pylori, EBV, ospa wietrzna, grypa, różyczka,
• zakażenie COVID-19 zostało zgłoszone jako potencjalna wtórna przyczyna ITP oraz szczepienie przeciwko COVID-19
• szczepienia: odra, świnka różyczka (MMR)
• leki: chinidyna, chloramfenikol, indometacyna, ryfampicyna
• mikroangiopatie zakrzepowe i zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC)
• nadużywanie alkoholu, marskość wątroby, nadciśnienie wrotne
Wywiad chorobowy pacjenta powinien być bardzo szczegółowy i obejmować pytania dotyczące: czasu trwania choroby (kiedy pierwszy raz wykryto niski poziom płytek). Czy w najbliższej rodzinie występowały/występują małopłytkowości, czy u pacjenta występują krwawienia samoistne i jaki jest stopień ich nasilenia, jak wyglądają krwawienia miesiączkowe, czy występują krwawienia z przewodu pokarmowego, krwiomocz, krwawienia pourazowe. Występowanie niedokrwistości i przyjmowanie preparatów żelaza. Powinny pojawić się pytania dotyczące występowania chorób współistniejących, przyjmowania leków, nadużywania alkoholu, ostatnio przebyte zakażenia, szczepienia i wyjazdy zagraniczne.
Badanie fizykalne nie powinno odbiegać od normy z wyjątkiem ewentualnych objawów skazy krwotocznej. Objawy niedokrwistości występują u chorych z nasiloną skazą krwotoczną. Powiększenie wątroby, węzłów chłonnych i śledziony sugeruje inną przyczynę małopłytkowości.
Postępowanie diagnostyczne u wszystkich chorych z podejrzeniem ITP obejmuje:
• pełną morfologię krwi z rozmazem ręcznym, morfologia powinna być prawidłowa z wyjątkiem zmniejszonej liczby płytek krwi (PLT) i zwiększonej wartości średniej objętości płytek (MPV), liczba czerwonych i białych krwinek jest zwykle prawidłowa, może wystąpić niedokrwistość związana z krwawieniem. Rozmaz mikroskopowy powinien być prawidłowy z wyjątkiem zmniejszenia liczby płytek krwi, płytki są normalnej wielkości lub ich wielkość może się różnić, Niektóre płytki są nieco większe niż normalnie ale nie są jednolicie bardzo małe lub zbyt duże, krwinki czerwone są zazwyczaj prawidłowe ewentualnie może występować mikrocytoza związana z przewlekłymi krwawieniami
• retikulocyty jest pomocne w różnicowaniu ITP z zespołem Evansa i mikroangiopatiami zakrzepowymi,
• testy w kierunku zakażenia wirusami HCV, HBV i HIV należy wykonać na początku choroby zanim chory otrzyma produkty krwiopochodne i składniki krwi,
• test na obecność zakażenia Helicobacter pylori (oddechowy lub antygen w kale)
• stężenie immunoglobulin (IgG, IgA, IgM) w celu diagnostyki pospolitego zmiennego niedoboru odporności (CVID)
• bezpośredni test antyglobulinowy (BTA) stwierdza się u 20% chorych z ITP i nie zawsze towarzyszy mu jawna hemoliza
• grupa krwi w układzie AB0 i Rh ma znaczenie przy kwalifikacji pacjenta do leczenia dożylną immunoglobuliną anty-D. Każdy pacjent ze skazą krwotoczną powinien mieć przy sobie informacje o grupie krwi.
Badanie szpiku kostnego, obecnie nie jest wykonywane rutynowo, obecność nietypowo wyglądających białych krwinek lub inne nieprawidłowości w rozmazie krwi mogą wskazywać na potrzebę badania szpiku. Wskazane jest również przy niepowodzeniu leczenia, przed zmianą leczenia i w przygotowaniu do operacji usunięcia śledziony (splenektomii) lub nawrocie choroby po usunięciu śledziony. Biopsja szpiku nie jest rekomendowana u dzieci i młodzieży z ITP.
Badania o potencjalnej przydatności w rozpoznawaniu i leczeniu pierwotnej małopłytkowości immunologicznej
- przeciwciała przeciwpłytkowe nie wykonuje się rutynowo charakteryzuje się ono dużą czułością i małą swoistością
- przeciwciała antyfosfolipidowe, (u 25-30% chorych na ITP) ich obecność może zwiększać ryzyko zakrzepowe, nie ma wpływu na odpowiedź na leczenie
- przeciwciała przeciwtarczycowe, TSH, FT3, FT4
- przeciwciała przeciwjądrowe ANA (do 33% chorych) zwiększają ryzyko zakrzepicy, młode kobiety z obecnymi ANA dobrze odpowiadają na leczenie hydroksychlorochiną
- test ciążowy
- badania PCR w kierunku EBV, CMV i parwowirusa B19
- stężenie trombopoetyny, zwykle prawidłowe w ITP, w prognozowaniu odpowiedzi na leczenie TPO-RA.
Leczenie ITP
Głównym celem leczenia jest zapobieganie niebezpiecznym krwawieniom, pacjenci z łagodną i umiarkowaną małopłytkowością podlegają jedynie obserwacji. Do leczenia kwalifikowani są chorzy z liczbą płytek <20-30 G/l lub z większą liczbą jeśli występują samoistne krwawienia lub czynniki zwiększające ryzyko krwawień np. choroby współistniejące, przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych lub przeciwpłytkowych, konieczność wykonania zabiegu chirurgicznego, tryb życia pacjenta z narażeniem na urazy. Leczenie powinno być dobrane indywidualnie do pacjenta i fazy choroby. Zaleca się stosowanie leczenia o jak najmniejszej toksyczności które powinno optymalizować jakość życia która jest zależna od zdrowia.
Do oceny skuteczności leczenia należy przyjąć kryteria Międzynarodowej Grupy Roboczej.
Odpowiedź płytkowa to wzrost liczby PLT do co najmniej 30G/l z co najmniej dwu krotnym zwiększeniem wyjściowej liczby PLT przy braku skazy krwotocznej, należy wykonać dwukrotny pomiar PLT w odstępie > 7 dni.
Wczesna odpowiedź nastąpi po 7 dniach, początkowa – po miesiącu i długotrwała po 6 miesiącach leczenia. Odpowiedź całkowita będzie miała miejsce gdy liczba PLT wzrośnie do co najmniej 100G/l przy pomiarze dwukrotnym w odstępie > 7 dni.
Leczenie I linii
W leczeniu początkowym u dorosłych chorych na ITP stosuje się glikokortykosteroidy (GKS), immunoglobuliny dożylne (IVIG) i dożylną immunoglobulinę anty-D (niedostępna w Polsce) charakteryzują się one szybkim działaniem ale nie prowadzą do trwałej odpowiedzi płytkowej.
| 1. Skaza stabilna, małe ryzyko niebezpiecznego krwawienia |
1) Prednizon 1 mg/kg mc./d. (maks. Dawka 80 mg/d. Nie dłużej niż 2-3 tyg. – po uzyskaniu liczby PLT > 50 g/l stopniowe zmniejszanie dawki i odstawienie w ciągu 6 -8 tyg. od początku leczenia. Jeśli podczas 2 tyg. leczenia prednizonem nie ma odpowiedzi płytkowej, lek należy odstawić w ciągu 7 dni.Lub2) Deksametazon 40 mg/d. przez 4 dni, 1 – 3 kursy (krótszy czas do odpowiedzi płytkowej) – preferowany, jeśli zależy nam na szybszej odpowiedzi płytkowej.Należy unikać dłuższego stosowania GKS ze względu na ich działania niepożądane. Jedynym wyjątkiem są chorzy, u których przewlekłe stosowanie małych dawek prednizonu (≤5 mg/d.) pozwala utrzymywać liczbę płytek na poziomie hemostatycznym. |
| 2. Duże ryzyko niebezpiecznego krwawienia lub brak odpowiedzi na GKS |
| Dołączenie: IVIG 0,4 g/kg mc./d. przez 5 dni lub 1,0 g/kg mc./d. Przez 1-2 dni.U osób z przeciwwskazaniami do GKS IVIG są jedyną opcją leczenia początkowego. Kolejne dawki IVIG w odstępach 2 -3 tygodniowych dla utrzymania liczby PLT > 30 G/l, nie dłużej niż do końca fazy nowo rozpoznanej ITP. |
Tabela 1. Leczenie początkowe pacjenta z nowo rozpoznaną pierwotną małpołytkowością immunologiczną (ITP)
Odstawienie GKS u większości chorych dorosłych z ITP prowadzi do nawrotu małopłytkowości gdzie liczba płytek spada < 30G/l. Stosując małe dawki GKS (prednizon 2,5-5 mg/d) daje się kontrolować chorobę u niewielkiego odsetka chorych nie powodując istotnych objawów niepożądanych. Często spotykanym błędem jest długotrwałe stosowanie dużych dawek GKS w celu utrzymania odpowiedzi płytkowej, a takie postępowanie może narażać chorych na powikłania które mogą być groźniejsze od samej choroby.
U chorych, u których nie uzyskano odpowiedzi płytkowej po GKS i IVIG i u których osiągnięto istotne zwiększenie liczby płytek po podaniu KKP wymagają rewizji rozpoznania. Należy w rozpoznaniu różnicowym uwzględnić zarówno wtórne małopłytkowości immunologiczne, jak i małopłytkowości niezwiązane z immunizacją.
Leczenie II linii
W leczeniu drugiego wyboru u chorych, u których początkowe leczenie nie doprowadziło do trwałego zwiększenia liczby płytek zapewniającej hemostazę i którzy są obciążeni ryzykiem krwawień, kwalifikują się do zmiany postępowania terapeutycznego. Preferowaną grupą leków na tym etapie są agoniści receptora trombopoetyny (TPO-RA) i rytuksymab i fostamatinib
TPO-RA stymulują produkcję płytek, W leczeniu przewlekłej ITP stosuje się trzy leki z tej grupy – romiplostym, eltrombopag i awatrombopag.
| 1. Preferowaną grupą leków są TPO-RA w ramach programu lekowego: • romiplostym • eltrombopag • awatrmbopag⃰ |
2. Dawki leku powinny być tak dobrane, aby utrzymywać liczbę PLT 50- 150 G/l: 1) romiplostym – dawka początkowa 1 μ /kg mc. 1 x/tydz. Ze zwiększeniem o 1 μ/kg mc. Co tydz. (maks, 10 μ/kg mc.) aż do uzyskania odpowiedzi płytkowej (PLT > 50 G/l); sugeruje się, aby u osób, u których chce się uzyskać szybką odpowiedź ze względu na ryzyko niebezpiecznych krwawień, rozpocząć leczenie od romiplostymu w dawce 3 μ/kg mc. 2) eltrombopag – dawka początkowa 50 mg p.o.1x dz., dawka maks. 75 mg/d. 3) awatrombopag – dawka początkowa 20 mg p.o. 1x dz., dawka maks. 40 mg/d |
⃰Awatrombopag został zarejestrowany tylko do leczenia przewlekłej ITP, PLT – płytki krwi, p.o.- doustnie, TPO-RA – agoniści receptora trombopoetyny
Tabela 2. Leczenie farmakologiczne drugiego wyboru pierwotnej małopłytkowości immunologicznej.
Rytuksymab jest przeciwciałem monoklonalnym CD20, które hamuje aktywność limfocytów B, przywraca prawidłowego stosunku limfocytów Th1/Th2 oraz zwiększaniu liczby i poprawy funkcji limfocytów regulatorowych. Standardowa dawka w leczeniu ITP wynosi 375 mg/m2 i.v.1 x w tygodniu przez 4 tygodnie, mniejsze dawki (100 mg/m2 co tydzień łącznie 4 podania) również mogą być skuteczne ale czas leczenia jest dłuższy.
Leczenie III linii
Dalsze leczenie małopłytkowości immunologicznej przy braku dostępu do agonistów receptora trombopoetyny i rytuksymabu to zastosowanie leków immunosupresyjnych. Do tej grupy leków zalicza się przede wszystkim: azatioprynę, cyklosporynę mykofenolan mofetylu(MMF),i cyklofosfamid. Są to leki o mniejszej skuteczności i charakteryzują się większą toksycznością. W Polsce były one podstawowymi lekami stosowanymi w drugiej linii leczenia ITP do 2023 r. Obecnie ze względu na dostęp do TPO-RA i rytuksymabu nie są zalecane należy jednak pamiętać, że pewna grupa pacjentów otrzymuje te leki jeśli okazały się one skuteczne. Leki te działają poprzez zahamowanie wytwarzania przeciwciał przeciwpłytkowych, ich wadą jest późny efekt działania co ogranicza ich przydatność u chorych z nasilonymi objawami skazy krwotocznej. Liczba płytek zwiększa się po dwóch tygodniach stosowania, a o niepowodzeniu można mówić dopiero po 3 miesiącach leczenia.
Usunięcie śledziony (Splenektomia)
Splenektomia pozostaje nadal skuteczną opcją leczenia przewlekłej ITP u dorosłych chorych, również u tych, którzy wcześniej nie odpowiedzieli na leczenie agonistami receptora trombopoetyny i rytuksymabem. Wskazania do splenektomii u chorych z przewlekłą ITP obejmują ciężką małopłytkowość gdzie liczba płytek spada poniżej 10G/l lub występuje duże ryzyko krwawień z liczbą płytek poniżej 30G/l oraz konieczność przewlekłego stosowania GKS dla utrzymania bezpiecznej liczby płytek. Zaleca się odroczenie zabiegu o >12-24 miesiące od rozpoznania ITP ze względu na możliwość samoistnych remisji.
Postępowanie z chorymi po niepowodzeniu wielu linii leczenia.
- rewizja rozpoznania i wskazań do leczenia
- analiza dotychczas stosowanych metod leczenia
- zmiana na innego dotychczas niestosowanego agonistę receptora trombopoetyny
- fostamatinib
- splenektomia (jeśli nie była wcześniej wykonana)
- u osób, u których doszło do nawrotu małopłytkowości po skutecznej splenektomii, poszukiwanie dodatkowej tkanki śledzionowej i jej usunięcie
- skojarzenie leków stosowanych w leczeniu początkowym i dalszym
- skojarzona chemioterapia
- leczenie w ramach badań klinicznych
- autologiczne lub alogeniczne przeszczepienie macierzystych komórek krwiotwórczych (w wyjątkowych przypadkach o ciężkim przebiegu, po wyczerpaniu wszystkich dostępnych metod leczenia)
Postępowanie w stanach nagłych (krwawienie zagrażające życiu) u chorych z ITP
Zaleca się metody, które w krótkim czasie prowadzą do zwiększenia liczby płytek krwi:
- IVIG w dawce 1g/kg przez 1-3 dni + glikokortykosteroidy w dużej dawce, np. metyloprednizolon 1g/d. i.v. przez 1-3 dni + KKP (przetoczenie KKP po IVIG może prowadzić do dłuższego utrzymywania się zwiększenia liczby płytek)
- agonistę receptora trombopoetyny należy rozważyć w razie braku odpowiedzi płytkowej po IVIG i KKP
- inne opcje leczenia w razie braku skuteczności wymienionych leków obejmują: immunoglobulinę anty-D (niedostępna w Polsce), winkrystynę 1-2 mgi.v., winblastynę 10 mgi.v. oraz pilną splenektomie
- dodatkowo leki antyfibrynolityczne
- przetoczenie koncentratu krwinek płytkowych wg zapotrzebowania
i.v. -dożylnie, IVIG – immunoglobuliny dożylnie, KKP – koncentrat krwinek płytkowych
Przetaczanie KKP
Transfuzje koncentratu krwinek płytkowych nie są metodą leczenia ITP. Stosuje się je tylko w przypadku wystąpienia zagrażającego życiu krwawienia, aby doraźnie wspomóc funkcjonowanie układu krzepnięcia. Przetoczone płytki krwi żyją krótko, a u pacjentów z ITP są dodatkowo niszczone przez układ odpornościowy, więc transfuzje nie zapewniają długotrwałego powrotu do prawidłowych wartości PLT.
Pierwotna małopłytkowość immunologiczna (ITP) to choroba autoimmunologiczna o charakterze nabytym i nie uwarunkowana genetycznie. Charakteryzuje się izolowaną małopłytkowością. Mówimy o niej, gdy następuje spadek liczby płytek w krwi poniżej 100 G/l – przy braku innych znanych czynników, które mogłyby wywołać małopłytkowość. Głównym zagrożeniem tej choroby są krwawienia wywołane zbyt małą liczbą płytek w krwi krążącej. Pełnią one bardzo ważną rolę w hemostazie – gdy jest ich za mało, mogą pojawić się krwawienia, również krwawienia niebezpieczne dla życia.
Choroba ta może pojawić w każdym wieku, dotyczy zarówno dzieci, jak i dorosłych. Najczęściej jednak występuje u osób powyżej 60. roku życia. U dzieci pierwotna małopłytkowość immunologiczna często ma inny przebieg – bardziej ostry i rzadziej przechodzi w postać przewlekłą oraz w większości przypadków ma tendencję do remisji i ustępowania. Niestety u dorosłych najczęściej przyjmuje postać przewlekłą.
Pierwotna małopłytkowość immunologiczna jest chorobą o bardzo złożonej patogenezie. Prowadzą do niej różne i skomplikowane mechanizmy immunologiczne. Dlatego nie ma jednego cudownego leku. Często trzeba stosować kilka terapii, albo dobrać taką, która działa na konkretny mechanizm wiodący u danego pacjenta, dlatego leczenie ITP może być trudnym wyzwaniem dla lekarzy i powinno być prowadzone przez hematologa lub pod jego nadzorem.
Autorzy:
mgr Ewa Niedźwiedzka, diagnosta laboratoryjny
mgr Wioleta Mielnicka, diagnosta laboratoryjny
Bibliografia:
- Zawilska K. (2009) Samoistna plamicamałopłytkowa – skala problemu. Acta Haematologica Polonica 40(4):843–849.
- Windyga J, Młynarski W, Zawilska K, Małopłytkowość immunologiczna roz.VI J 1.2., s. 1926, Interna Szczeklika 2020, Medycyna Praktyczna, Kraków 2020
- Chojnowski K, Klukowska A, Łętowska M, Łaguna P, Młynarski W, Mital A, Musiał J, Treliński J, Undas A, Urasiński T, Windyga J, Zdziarska J, Podolak-Dawidziak M. Polskie zalecenia postępowania w pierwotnej małopłytkowości immunologicznej i dorosłych opracowane przez Grupę ds. Hemostazy Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów – aktualizacja 2024. Med. Prakt., 2024; 5: 29-56
- Provan D, Arnold DM, Bussel JB, Chong BH, Cooper N, Gernsheimer T, Ghanima W, Godeau B, González-López TJ, Grainger J, Hou M, Kruse C, McDonald V, Michel M, Newland AC, Pavord S, Rodeghiero F, Scully M, Tomiyama Y, Wong RS, Zaja F, Kuter DJ. Updated international consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019 Nov 26;3(22):3780-3817. doi: 10.1182/bloodadvances.2019000812. PMID: 31770441; PMCID: PMC6880896.
- Rodeghiero F, Stasi R, Gernsheimer T, Michel M, Provan D, Arnold DM, Bussel JB, Cines DB, Chong BH, Cooper N, Godeau B, Lechner K, Mazzucconi MG, McMillan R, Sanz MA, Imbach P, Blanchette V, Kühne T, Ruggeri M, George JN. Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from an international working group. Blood. 2009 Mar 12;113(11):2386-93. doi: 10.1182/blood-2008-07-162503. Epub 2008 Nov 12. PMID: 19005182.
- Łaguna P, Styczyński J, Kołtan S et al. Pierwotna małopłytkowość immunologiczna — zalecenia postępowania opracowane przez Polskie Towarzystwo Onkologii i Hematologii Dziecięcej. Hematologia — Edukacja. 2024;4(1-2):18–30. doi:10.5603/hemedu.101676.
- https://www.termedia.pl/f/f/baae1e33b21e57835a1c10d439139294.pdf
- Zufferey A, Kapur R, Semple JW. Pathogenesis and Therapeutic Mechanisms in Immune Thrombocytopenia (ITP). J Clin Med. 2017 Feb 9;6(2):16. doi: 10.3390/jcm6020016. PMID: 28208757; PMCID: PMC5332920.
- Madkhali MA. Recent advances in the management of immune thrombocytopenic purpura (ITP): A comprehensive review. Medicine (Baltimore). 2024;103(3):e36936. doi:10.1097/MD.0000000000036936
- Matzdorff A, Alesci SR, Gebhart J, Holzhauer S, Hütter-Krönke ML, Kühne T, Meyer O, Ostermann H, Pabinger I, Rummel M, Sachs UJ, Stauch T, Trautmann-Grill K, Wörmann B. Expert Report on Immune Thrombocytopenia: Current Diagnostics and Treatment – Recommendations from an Expert Group from Austria, Germany, and Switzerland. Oncol Res Treat. 2023;46 Suppl 2:5-44. doi: 10.1159/000529662. Epub 2023 Feb 14. PMID: 36787705.
