W ostatnim czasie obserwuje się coraz większą liczbę zachorowań na wirusowe zapalenie wątroby typu E (WZW E), chorobę wirusową, która jest wywoływana przez wirusa RNA – hepatitis E virus (HEV). Do zakażenia dochodzi przede wszystkim przez zakażoną wodą oraz przez skażoną żywność (wieprzowina, dziczyzna, niemyte warzywa, owoce, owoce morza) Opisano również przypadki transmisji HEV w związku z przetoczeniem krwi i preparatów krwiopochodnych oraz transplantacją narządów. [1]
Wirus HEV jest bezotoczkowym wirusem RNA o budowie dwudziestościanu i średnicy od 27 do 34 nm., zawierającym pojedynczą nić RNA o dodatniej polaryzacji. Na obu końcach genomu znajdują się dwa krótkie niekodujące fragmenty 5’UTR i 3’UTR, które pełnią ważną rolę w namnażaniu wirusa. Pozostała część genomu koduje 3 otwarte bramki odczytu, które zawierają informację o białkach enzymatycznych, strukturalnych i regulujących replikację wirusa. HEV należy do rodziny Hepeviridae i wykazuje się podobieństwem do wirusa HAV. [2,3]
Wirus zapalenia wątroby typu E został pierwszy raz wykryty w 1983r. w Afganistanie u radzieckich żołnierzy z objawami ostrego zapalenia wątroby i od tego czasu jest przyczyną zapalenia wątroby u ludzi na całym świecie. Wirus ten występuje nie tylko w krajach rozwijających się (Afryka, Azja) ale również w wysokorozwiniętych krajach Europy i Ameryki Północnej. [4]
Światowa organizacja zdrowia (WHO) szacuje, że co roku dochodzi do około 20 milionów zakażeń HEV, z czego rozpoznawanych jest około 3 milionów. Około 70 tys. osób co roku umiera z powodu zakażeń HEV. [1]
Dane dotyczące występowania zakażeń HEV w Polsce są niedostępne. Raporty epidemiologiczne Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego nie identyfikują HEV jako oddzielnej jednostki chorobowej, tylko grupują jako ,, wirusowe zapalenie wątroby : inne i nie określone’’.[7]
Patogenne dla ludzi genotypy wirusa HEV należą do gatunku Orthohepevirus A. (HEV-A). W obrębie tego gatunku wyróżnia się obecnie 8 genotypów HEV. Wśród nich genotypy HEV1 i HEV2 występujące wyłącznie u ludzi i są one podstawową przyczyną zapalenia wątroby typu E w krajach rozwijających się. Natomiast genotypy HEV3 i HEV4 występują u ludzi jak i u niektórych zwierząt gospodarczych (np. krów królików, świń) oraz łownych (jeleni i dzików) i są przyczyną zapalenia wątroby w krajach rozwiniętych. Genotypy HEV5-8 stwierdzono obecnie tylko u zwierząt. Genotypy HEV5 i HEV6 zidentyfikowano u dzików, a HEV7 i HEV8 u wielbłądów. Opisano również doniesienie wskazujące HEV7 jako przyczynę chronicznego zapalenia wątroby u osoby regularnie spożywającej mięso i mleko wielbłądzie. [4]
Drogi przenoszenia się wirusa zapalenia wątroby typu E:
- Fekalno – oralna, głównie przez picie zanieczyszczonej fekaliami wody. Tą drogą rozprzestrzenia się genotyp 1,2 HEV i występuje w krajach z ograniczonym dostępem do czystej wody (kraje rozwijające się).
- Przez spożycie żywności zakażonej HEV niepoddanej odpowiedniej obróbce termicznej, jak również przez bezpośredni kontakt z zakażonymi zwierzętami i ich odchodami. Ta droga dotyczy genotypu 3 i 4 HEV.
- Poprzez transfuzję zakażonych HEV składników krwi.
- Poprzez przeszczepienie zainfekowanego HEV narządu.
- Drogą wertykalną z matki na płód. [3]
Obraz kliniczny
Najczęściej chorują młodzi dorośli i osoby w średnim wieku
Okres wylęgania wynosi od 2 do 9 tygodni, przebieg choroby jest bardzo podobny do WZW typu A. W śród objawów można wyróżnić: bóle mięśniowo-stawowe, bóle brzucha, osłabienie, biegunka, wymioty, żółtaczka: żółte zabarwienie twardówek, skóry, ciemny mocz, odbarwienie stolca, podwyższenie transaminaz w surowicy krwi. Wydalanie wirusa w kale rozpoczyna się na kilka dni przed pojawieniem się żółtaczki i trwa 2-3 tygodnie po jej ustąpieniu.[1,5]
Patogen jest bardzo niebezpieczny u kobiet ciężarnych, ryzyko zgonu jest największe w III trymestrze sięgające nawet 20-25%, przyczyną śmierci jest ostra niewydolność wątroby, której towarzyszą powikłania położnicze: krwotok, wykrzepianie śródnaczyniowe, rzucawka, przedwczesny poród. Noworodki urodzone przez zakażone matki mają często niską masę urodzeniową oraz mogą wykazywać objawy uszkodzenia wątroby. Obserwuje się u nich hipoglikemię, hipotermię i zwiększoną śmiertelność okołoporodową.
Część przypadków WZW typu E jest nierozpoznana lub mylona z polekowym uszkodzeniem wątroby.
W zakażeniu HEV obserwuje się także objawy pozawątrobowe, najczęściej neurologiczne, takie jak: neuralgia amiotroficzna- zespół Parsonage-Turnera, zespół Guillaina-Barrego, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu. Podejrzewa się również, że wirus ten może być odpowiedzialny za ostre zapalenie trzustki, zapalenie tarczycy, zaburzenia hematologiczne czy zapalenia stawów. [1,3]
Diagnostyka laboratoryjna:
Rozpoznanie WZW typu E opiera się na podstawie wykrycia swoistych przeciwciał anty-HEV w klasie IgM a następnie IgG, a także HEV RNA w surowicy krwi. Swoiste przeciwciała IgM utrzymują się we krwi zazwyczaj 3-6 miesięcy. Przeciwciała IgM są wykrywalne tylko w ostrym pierwszorazowym zakażeniu HEV. Przeciwciała anty-HEV a w klasie IgG pojawiają się po spadku miana IgM poniżej poziomu wykrywalności. Wykrycie tylko anty-HEV IgG świadczy o przebytej infekcji, mogą one występować w przewlekłym zakażeniu HEV, natomiast ich narastające miano może świadczyć o ostrej infekcji HEV. Przeciwciała te osiągają swój szczyt po około 4 tygodniach od pojawienia się objawów, nie jest znana długość utrzymywania się tych przeciwciał w surowicy. Niektóre badania wykazują ,że były wykrywalne po 14 latach od przechorowania WZW typu E. W przypadku potransfuzyjnych zakażeń HEV oraz u osób z immunosupresją przeciwciała mogą nie być wytwarzane, a jedynym markerem zakażenia będzie obecność HEV RNA w surowicy krwi. [7]
Drugą metodą jest wykrycie HEV RNA za pomocą techniki PCR we krwi lub w kale. Wykrycie RNA wirusa jest potwierdzeniem czynnego zakażenia, reinfekcji lub fazie przewlekłej w przypadku utrzymywania się HEV RNA w surowicy powyżej trzech miesięcy. U pacjentów z ostrą infekcją HEV wiremia jest najwyższa w okresie wylęgania i na początku fazy objawowej. Wirus jest wykrywalny w kale prawdopodobnie jeszcze przez dwa tygodnie po jego zaniku we krwi. RNA wirusa wykrywalne w stolcu i w moczu świadczy o zakaźności tych osób dla otoczenia. Do oceny wiremii stosowany jest test oparty na technice amplifikacji kwasów nukleinowych (NAT). Kolejną metodą do diagnozowania ostrego jak i przewlekłego WZW typu E jest wykrycie antygenu HEV techniką immunoenzymatyczną. [1,3,6,7]
Ostatnie doniesienia wskazują, że wirus HEV ulega ponad 10-krotnemu zagęszczeniu w moczu, co sugeruje wyższą przydatność diagnostyczną oznaczania antygenu HEV w moczu w porównaniu do oznaczania antygenu HEV w surowicy. Może to stanowić w przyszłości alternatywę do badań molekularnych.[7]
Leczenie:
Brak jest leczenia swoistego. W szczególnych sytuacjach stosuje się rybawirynę lub interferon.[1,3]
Zapobieganie:
Głównym sposobem zapobiegania zakażeniom HEV genotypami G1 i G2 w krajach rozwijających się o niskim poziomie higieny jest wprowadzenie właściwych standardów jakości wody obejmujący chlorowanie i filtrację wody pitnej. W zapobieganiu choroby dużą rolę odgrywa higiena, mycie owoców i warzyw, picie wody butelkowanej ze sprawdzonego źródła, unikanie kontaktu z nieczystościami stałymi i płynnymi.
Badania eksperymentalne wykazały, że do inaktywacji HEV w żywności wymagane jest gotowanie produktów spożywczych w temperaturze wewnętrznej 71 ⁰C przez 20 minut oraz smażenie w wysokiej temperaturze przez 5 minut inaktywuje wirusa. W Europie produkty spożywcze zawierające krew czy wątrobę w czasie ich wytwarzania powinny być poddawane obróbce termicznej, co powinno zapewnić bezpieczeństwo ich spożycia również w aspekcie inaktywacji HEV.
Przechorowanie zakażenia HEV nie pozostawia trwałej odporności, możliwe są ponowne infekcje. Do tej pory tylko w Chinach zarejestrowano szczepionkę przeciw HEV. Szczepionki te wytwarza się metodą rekombinacji zmodyfikowanych białek kapsydu wirusa z ekspresją w komórkach Escherichia coli. Szczepienia są zalecane dla osób podróżujących w endemiczne rejony występowania HEV, u osób z chorobami wątroby zamieszkującymi te tereny oraz u kobiet w ciąży.[6]
Krwiodawstwo:
W ostatnich latach pojawia się dużo doniesień o przeniesieniu HEV drogą przetoczenia składników krwiopochodnych. Należy wziąć pod uwagę fakt, że do grupy potencjalnych biorców krwi należą osoby z grupy ryzyka ciężkiego przebiegu zapalenia wątroby typu E. Według danych odsetek serododatnich dawców krwi jest różny dla różnych rejonów Europy. Aktualnie rutynowe testowanie krwiodawców w kierunku HEV RNA we krwi jest obowiązkowe w Wielkiej Brytanii, Irlandii, w Niemczech, Luksemburgu, Hiszpanii, Francji oraz warunkowo obowiązkowe, z zależności od sytuacji epidemiologicznej, w Niderlandach i Austrii. W badaniach krwiodawców w Europie , HEV RNA wykrywano z częstotliwością 1:2500 do 1:600 donacji. W Polsce obecność przeciwciał anty-HEV stwierdzono u 30% na Podlasiu do ponad 50% krwiodawców w Wielkopolsce. Natomiast HEV RNA wykryto u 4,7/10000 dawców krwi. [4] Wykazano, że pewnym testem jest detekcja HEV RNA, ponieważ dawcy mają zazwyczaj prawidłową aktywność enzymów wątrobowych i mogą być w tzw. okienku serologicznym. Centra krwiodawstwa mają różne podejścia do diagnostyki zakażeń HEV u dawców krwi: od badania wszystkich do badania tylko tych produktów krwiopochodnych, które będą przeznaczone dla pacjentów immunoniekompetentnych. Droga transfuzji stanowi prawdopodobnie mniej niż 1% wszystkich zakażeń HEV. [2,7]
Autor: mgr Monika Padysz
Bibliografia:
- Wirusowe zapalenie wątroby typu E w praktyce lekarskiej. P.Rajewski, J. Kwiatkowska, M. Sobolewska-Pilarczyk, Ł. Sobolewski, J. Cieściński ; Via Medica 2017
- Czynniki zakaźne istotne w transfuzjologii. Pod redakcją Ewy Brojer i Piotra Grabarczyka ; Fundacja Pro Pharmacia Futura ; Warszawa 2015
- Choroby zakaźne i pasożytnicze. Redakcja naukowa : Robert Flisiak, tom III ; Lublin 2020
- Wirus zapalenia wątroby typu E (HEV) narastającym zagrożeniem dla zdrowia konsumentów w Europie. J. Bystroń, K. Matuszewska, A. Bystroń ; Med. Wet. 2024
- Choroby zakaźne i pasożytnicze. Redakcja naukowa: prof. dr hab. N. med. Z. Dziubek, wydanie IV, PZWL, Warszawa 2010
- Choroby wirusowe w praktyce klinicznej. Redakcja naukowa: M.Wróblewska, T. Dzieciątkowski, PZWL, Warszawa 2017
- Wirusowe zapalenie wątroby typu E. A.Parfieniuk-Kowerda, R. Koroch, R.Flisiak, Hepatologia 2025
Fot. https://prevent-and-protect.com/pathogen/hepatitis-e-virus/
