Czy pacjent ma skazę krwotoczną czy trombofilię? Rozpoznawanie zaburzeń hemostazy

Autor: mgr Mateusz Witkowski, diagnosta laboratoryjny

W skrócie:

• Skaza krwotoczna to skłonność do nadmiernych krwawień, a trombofilia – do powstawania zakrzepów. To dwa przeciwstawne stany kliniczne wynikające z zaburzeń hemostazy.
• Punktem wyjścia jest wywiad i ocena kliniczna, a dopiero potem badania: morfologia z liczbą płytek krwi, PT, APTT i fibrynogen.
• Prawidłowe PT, APTT i liczba płytek krwi nie wykluczają wszystkich zaburzeń hemostazy.
• Nie każdy pacjent po epizodzie zakrzepowym wymaga pełnego panelu badań trombofilnych.

Wstęp

Hemostaza to zespół procesów fizjologicznych zapewniających hamowanie krwawienia po przerwaniu ściany naczynia krwionośnego. Wzajemnie na siebie oddziałujące elementy hemostazy to: płytki krwi, układ krzepnięcia krwi, endogenne inhibitory krzepnięcia, układ fibrynolizy i ściana naczyń krwionośnych. Do podstawowych mechanizmów hemostazy należą:

• hemostaza pierwotna – płytki krwi przylegają do uszkodzonego naczynia, aktywują się i tworzą czop płytkowy,
• hemostaza wtórna – czynniki krzepnięcia uruchamiają reakcje prowadzące do powstania fibryny, która stabilizuje czop płytkowy,
• fibrynoliza – kontrolowany proces rozkładu skrzepu po spełnieniu jego funkcji.

Zaburzenia hemostazy pierwotnej najczęściej powodują krwawienia ze skóry i błon śluzowych. Nieprawidłowości hemostazy wtórnej częściej prowadzą do krwawień do mięśni, stawów i tkanek głębokich.

Zaburzenia hemostazy mogą prowadzić do dwóch przeciwstawnych stanów klinicznych: skazy krwotocznej, charakteryzującej się nadmierną skłonnością do krwawień, oraz trombofilii, związanej ze zwiększoną skłonnością do powstawania zakrzepów. Rozróżnienie tych stanów ma istotne znaczenie dla diagnostyki, leczenia i zapobiegania powikłaniom.

Pacjent ze skazą krwotoczną

Skaza krwotoczna to skłonność do nadmiernych krwawień wywołana zaburzeniami w układzie hemostazy. Podział dotyczy elementu, którego funkcja w hemostazie uległa zaburzeniu. Wyróżniamy następujące skazy krwotoczne:

• naczyniowe (wrodzone i nabyte),
• płytkowe:
  • wynikające z zaburzeń liczby płytek krwi,
  • wynikające z zaburzeń funkcji płytek krwi,
• osoczowe:
  • wynikające z niedoborów czynników krzepnięcia,
  • wywołane wzmożoną aktywnością fibrynolizy,
• złożone, w których więcej niż jeden element hemostazy jest upośledzony.

Innym kryterium podziału może być wrodzony lub nabyty charakter skazy krwotocznej.

Wrodzone skazy krwotoczne

• dziedziczne niedobory czynników krzepnięcia: hemofilia A (niedobór czynnika VIII), hemofilia B (niedobór czynnika IX), niedobór czynnika II, V, VII, X, XI, XIII, choroba von Willebranda, złożony niedobór czynnika V i VIII, złożony niedobór czynników zespołu protrombiny (II, VII, IX, X),
• trombocytopatie: trombastenia Glanzmanna, zespół Bernarda–Souliera,
• skazy naczyniowe: wrodzona naczyniakowatość krwotoczna, zespół Marfana,
• zaburzenia fibrynolizy: niedobór alfa-2-antyplazminy, niedobór inhibitora aktywatora plazminogenu typu 1.

Nabyte skazy krwotoczne

• małopłytkowości: polekowe, hipersplenizm, auto- i alloimmunologiczne,
• choroby wątroby: ostra niewydolność wątroby, marskość,
• DIC: ostry lub przewlekły, w przebiegu posocznicy, rozległych urazów, powikłań ciąży i porodu,
• w przebiegu chorób hematologicznych: ostre białaczki, zespół mielodysplastyczny, szpiczak plazmocytowy, zespoły mieloproliferacyjne,
• niedobór witaminy K: żółtaczka mechaniczna, zespół złego wchłaniania, choroba krwotoczna noworodków, antybiotykoterapia przewlekła,
• immunokoagulopatie: nabyta hemofilia A, inhibitory czynników krzepnięcia, nabyty zespół von Willebranda,
• skazy naczyniowe: plamica starcza, plamica posterydowa,
• polekowe: leki przeciwpłytkowe, leki przeciwkrzepliwe, niesterydowe leki przeciwzapalne.

Obraz kliniczny skazy krwotocznej

W celu odpowiedzi na pytanie, czy nasz pacjent ma skazę krwotoczną, musimy przeprowadzić jego ocenę kliniczną, na którą składa się badanie przedmiotowe i podmiotowe, a następnie wykonanie testów laboratoryjnych. Ocena kliniczna pacjenta, u którego wystąpiła skaza krwotoczna, polega na zebraniu informacji:

• o pacjencie (wiek, płeć, choroby współistniejące, występowanie skazy krwotocznej w rodzinie),
• o tym, kiedy wystąpiły objawy skazy krwotocznej – związek z zabiegiem, urazem, lekami, chorobą, operacją chirurgiczną,
• o umiejscowieniu krwawienia: skóra, nos, jama ustna, przewód pokarmowy, stawy, mięśnie, drogi oddechowe, ośrodkowy układ nerwowy, układ moczowy,
• o charakterystyce zmian krwotocznych: drobne wybroczyny czy plamica, krwiaki pourazowe czy samoistne, nadmierne krwawienie z miejsc wkłuć do żyły.

Występowanie od wczesnego dzieciństwa skłonności do nadmiernych krwawień powinno nasuwać podejrzenie wrodzonej skazy krwotocznej. Zabiegi inwazyjne, np. ekstrakcje zębów, oraz operacje chirurgiczne są testem dla sprawności układu hemostazy. Przyczyną nadmiernego krwawienia po takich zabiegach mogą być skazy krwotoczne. Pewne objawy są zbyt pochopnie wiązane ze skazą krwotoczną, to np. krwioplucie, krwawe wymioty czy obecność krwi w stolcu. Często spotykanym objawem zaburzeń hemostazy u kobiet są obfite i przedłużające się krwawienia miesiączkowe.

Pacjent z trombofilią

Termin trombofilia oznacza skłonność do zakrzepicy. Trombofilia wrodzona jest wynikiem defektu genetycznego jednego lub więcej białek uczestniczących w procesie hemostazy. Trombofilia nabyta może być związana z chorobą, ekspozycją na leki lub stanem klinicznym. Wynikiem trombofilii nabytej jest przede wszystkim żylna choroba zakrzepowo-zatorowa.

Przyczyny wrodzonej trombofilii

• niedobór antytrombiny,
• niedobór białka C,
• niedobór białka S,
• mutacja G1691A genu czynnika krzepnięcia V (mutacja V Leiden),
• mutacja G20210A genu protrombiny,
• niektóre postacie dysfibrynogenemii,
• homocystynuria,
• oporność na aktywowane białko C,
• hiperhomocysteinemia,
• mutacja genu trombomoduliny,
• niedobór i dysfunkcje plazminogenu,
• niedobór tkankowego aktywatora plazminogenu,
• mutacja genu endotelialnego receptora dla białka C.

Przyczyny nabytej trombofilii

• zespół antyfosfolipidowy,
• nowotwory złośliwe,
• nowotwory mieloproliferacyjne,
• cytostatyki,
• doustne środki antykoncepcyjne,
• estrogeny,
• ciąża i połóg,
• nocna napadowa hemoglobinuria,
• zespół nerczycowy,
• immunologiczna małopłytkowość indukowana przez heparynę.

Obraz kliniczny trombofilii

Kliniczną manifestacją trombofilii u pacjentów jest:

• żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych, zator tętnicy płucnej),
• zakrzepica żył jamy brzusznej, zakrzepica żył mózgowych, zakrzepica żyły ramiennej i podobojczykowej,
• zapalenie zakrzepowe żył powierzchownych,
• występowanie rodzinne żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej,
• pierwszy incydent zakrzepowy, zwykle w młodym wieku, tj. <50 r.ż.,
• częste nawroty zakrzepicy,
• utrata ciąży i inne niepowodzenia, takie jak odklejenie łożyska, stan przedrzucawkowy, opóźnienie wewnątrzmacicznego rozwoju płodu,
• plamica piorunująca noworodków (homozygotyczny niedobór białka S lub białka C),
• martwica skóry podczas pierwszych dni stosowania doustnego antykoagulantu (heterozygotyczny niedobór białka S lub białka C).

Wrodzona trombofilia zwiększa nie tylko ryzyko wystąpienia pierwszego epizodu zakrzepicy, ale także jej nawrotu.

Kiedy badać w kierunku trombofilii?

Badania w kierunku trombofilii zaleca się u pacjentów z:

• nawrotami zakrzepicy żył głębokich lub zapalenia zakrzepowego żył głębokich,
• pierwszym samoistnym epizodem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej niezależnie od wieku,
• pierwszym epizodem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej przed 50 r.ż.,
• pierwszym epizodem choroby zakrzepowo-zatorowej związanym z ciążą, połogiem, stosowaniem doustnej antykoncepcji czy hormonalnej terapii zastępczej,
• niewyjaśnioną zakrzepicą w okresie noworodkowym,
• a także u kobiet z niewyjaśnionymi utratami ciąży.

Badania mogą być również zasadne u bezobjawowych krewnych osoby, u której rozpoznano wrodzoną trombofilię, u osoby, w której rodzinie często występuje zakrzepica żylna, oraz u bardzo młodych pacjentów z zakrzepicą tętniczą.

Badań w kierunku trombofilii nie zaleca się:

• jako testu przesiewowego w ogólnej populacji,
• jako rutynowego testu poprzedzającego włączenie doustnej antykoncepcji i hormonalnej terapii zastępczej,
• jako rutynowego testu u pacjentów z zakrzepicą tętniczą.

Badań takich nie zaleca się u pacjentów >50 r.ż. po pierwszym epizodzie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej czy w przypadku stosowania leków modulujących receptor estrogenowy.

Diagnostyka laboratoryjna – podstawowe testy przesiewowe hemostazy

Do powszechnie stosowanych testów przesiewowych oceniających hemostazę zalicza się:

• ocenę liczby płytek krwi,
• czas protrombinowy (PT),
• czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT),
• czas trombinowy (TT),
• stężenie fibrynogenu,
• D-dimery,
• aktywność czynników krzepnięcia,
• antytrombinę, białko C, białko S.

Analiza informacji klinicznych oraz wyników testów przesiewowych hemostazy pozwala na ukierunkowanie diagnostyki, dobór testów swoistych, a w konsekwencji skrócenie czasu postawienia ostatecznej diagnozy. W przypadku pacjentów przygotowujących się do zabiegów operacyjnych zebrane informacje kliniczne oraz wyniki testów są przydatne w przypadku wystąpienia powikłań krwotocznych.

Praktyczny algorytm diagnostyczny

1. Zebrać wywiad dotyczący krwawień, zakrzepicy, leków oraz chorób rodzinnych.
2. Ocenić stan kliniczny pacjenta i ustalić, czy występuje aktywne krwawienie lub podejrzenie ostrej zakrzepicy.
3. Wykonać podstawowe badania odpowiednio do sytuacji, czyli morfologię z liczbą płytek krwi, PT, APTT i fibrynogen.
4. Dobrać badania specjalistyczne do podejrzewanego mechanizmu.
5. Zinterpretować wyniki w kontekście chorób współistniejących i stosowanych leków.
6. W przypadkach niejednoznacznych skierować pacjenta na konsultację hematologiczną.

Podsumowanie

Odpowiedź na pytanie, czy pacjent ma skazę krwotoczną czy trombofilię, zależy przede wszystkim od dominujących objawów i mechanizmu zaburzenia hemostazy. Dopiero ich zestawienie z wynikami badań pozwala zaplanować dalszą diagnostykę i właściwe postępowanie.

U pacjenta z krwawieniami należy uwzględnić między innymi liczbę i funkcję płytek krwi, aktywność czynników krzepnięcia, chorobę von Willebranda, choroby wątroby czy wpływ przyjmowanych leków. U pacjenta z zakrzepicą należy ocenić lokalizację i okoliczności wystąpienia zakrzepu, wcześniejsze epizody, czynniki ryzyka oraz ewentualne wskazania do badań w kierunku trombofilii.

Nie każdy pacjent po epizodzie zakrzepowym wymaga pełnego panelu badań trombofilnych, a ich wykonanie powinno zależeć od sytuacji klinicznej. Prawidłowe PT, APTT i liczba płytek krwi nie wykluczają wszystkich zaburzeń hemostazy. Właściwie zaplanowana diagnostyka pozwala ograniczyć zarówno ryzyko przeoczenia istotnej choroby, jak i wykonania niepotrzebnych badań.

Zobacz też: Zaburzenia układu hemostazy – trombofilie, Reakcje niepożądane po przetoczeniu składników krwi i MikroRNA jako biomarkery jakości składników krwi.

Artykuł ma charakter edukacyjny i nie zastępuje konsultacji z lekarzem.

Bibliografia

1. Solnica B., Dembińska-Kieć A., Naskalski J.W.: Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej. Edra Urban & Partner, wydanie 5, 2022.
2. Solnica B.: Diagnostyka laboratoryjna. PWN S.A., Warszawa 2023.
3. Streiff M.B., Agnelli G. i wsp.: Guidance for the treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. J Thromb Thrombolysis 2016; 41: 32–67, doi:10.1007/s11239-015-1317-0.
4. Tripodi A., Mannucci P.M.: Laboratory investigation of thrombophilia. Clinical Chemistry 2001; 47: 1597–1606, doi:10.1093/clinchem/47.9.1597.
5. Chojnowski K.: Płytkowe skazy krwotoczne wrodzone i nabyte. W: Dmoszyńska A. (red.): Wielka Interna. Hematologia. Medical Tribune Polska, Warszawa 2011: 643–664.
6. Chitlur M.: Challenges in the laboratory analyses of bleeding disorders. Thromb Res 2012; 130: 1–6, doi:10.1016/j.thromres.2012.03.011.
7. Kottke-Marchant K.: Algorithmic approaches to hemostasis testing. Semin Thromb Hemost 2014; 40(2): 195–204, doi:10.1055/s-0033-1364187.

Zdjęcie główne: krwinki czerwone uwięzione w sieci fibryny na powierzchni cewnika naczyniowego, skaningowy mikroskop elektronowy (pow. 2858×). Fot. Janice Carr, CDC, domena publiczna (kadr).