TRALI – zagrażająca życiu niepożądana reakcja po przetoczeniu składników krwi

TRALI- ostre poprzetoczeniowe uszkodzenie płuc jest wczesną reakcją niehemolityczną,  która stanowi 7% wszystkich powikłań poprzetoczeniowych. Uznawane jest za drugą po hemolitycznej  reakcji poprzetoczeniowej, przyczynę śmiertelnych powikłań  po przetoczeniu składników krwi [1,2] .

Ta potransfuzyjna ostra niewydolność oddechowa zastała pierwszy raz opisana przez Barnarda w 1951 roku. Pierwsze dane na temat patogenezy TRALI pochodzą z 1883 r., gdzie na podstawie 5 przypadków TRALI  wykazano zależność pomiędzy wystąpieniem odczynu poprzetoczeniowego, a obecnością przeciwciał antyleukocytarnych w osoczu przetoczonych składników krwi. Natomiast termin TRALI wprowadzili  Popovsky i Moore w 1985r. [1].

Kryteria TRALI zostały ustalone podczas konferencji w Kanadzie w 2004r.:

TRALI definiowane jest  jako nagłe wystąpienie objawów ALI ( ostrej niewydolności płuc ) w czasie  przetoczenia lub do 6 godzin po transfuzji bez poprzedzających czynników ryzyka ostrego uszkodzenia płuc. Podstawowym objawem TRALI jest obrzęk płuc z niedotlenieniem (PaO₂/FIO₂<300 mm Hg, wysycenie tlenem < 90%). W RTG płuc  obserwuje się obustronne nacieki śródmiąższowe, bez powiększonej sylwetki serca i widocznego przeciążenia lewej komory. Brak związku z alternatywnymi czynnikami ryzyka ALI w ciągu 6 godzin po transfuzji [3,1]. Pozostałe objawy to:  duszność, pienista plwocina, gorączka (podwyższenie temperatury ciała o 1-2 ⁰C w stosunku do temperatury sprzed transfuzji), kaszel, sinica, hipotensja. Mogą one wystąpić nawet kilka minut po rozpoczęciu transfuzji, jednak najczęściej pojawiają się między pierwszą a drugą godziną od transfuzji [6]. Opisywane są również przypadki TRALI występującego nawet po 40 i 72 godzinach od momentu przetoczenia krwi [3]. Nie ma zależności między wystąpieniem TRALI a wiekiem i płcią.

W związku z tym, że TRALI bardzo często występuje u chorych z dużymi czynnikami ryzyka ALI   (sepsa, zapalenie płuc, zapalenie trzustki, uraz wielonarządowy, transplantacje narządów, nadużywanie alkoholu) wprowadzono termin ,, prawdopodobnego TRALI”, który dopuszcza inne czynniki powodujące ALI [1]. Nieleczone TRALI prowadzi u około 25% chorych do śmierci, natomiast u pozostałych chorych objawy kliniczne ustępują po 48-96 godzinach [3].

  Powikłanie to może wystąpić po przetoczeniu każdego składnika krwi i produktów krwiopochodnych: osocza, koncentratu krwinek płytkowych, koncentratu krwinek czerwonych, krioprecypitatu, granulocytów oraz preparatu immunoglobulin ludzkich [3,4]. Najczęściej jednak występuje po przetoczeniu składników zawierających osocze: po osoczu świeżo mrożonym (FFP) i po koncentratach krwinek płytkowych (KKP). Częstotliwość występowania TRALI po przetoczeniu składników krwi:

• FFP – 0,4/100 000 jednostek
• KKCz – 0,5/100 000 jednostek
• KKP -Af- 1/ 100 000 jednostek [5]

Patogeneza TRALI  nie jest do końca wyjaśniona, ale ustalono, że nadrzędną rolę w jego powstawaniu odgrywają neutrofile. Duża część tych komórek (ok. 30%) umiejscowiona jest w płucach, gdzie bierze udział w obronie organizmu przed mikroorganizmami. Odpowiadają one za fagocytozę mikroorganizmów, a także ich niszczenie w wyniku wydzielania enzymów oraz uwalniania aktywnych form tlenu. Granulocyty obecne w płucach mogą mieć różny stopień aktywacji: od spoczynkowego poprzez stan zainicjowanej aktywności i stan zaktywowania. Neutrofile, których aktywność została zainicjowana reagują silniej na kolejne bodźce. W wyniku choroby biorcy krwi , jego neutrofile ulegają pobudzeniu do stanu gotowości i następuje  zwiększona  ich sekwestracja w płucach. Podczas transfuzji uwalnianych jest wiele czynników, które aktywują neutrofile oraz prowadzą do uszkodzenia endotelium i przesiąkania naczyń włosowatych, co wywołuje objawy kliniczne ostrego uszkodzenia płuc (ALI) [7].  Czynnikami aktywującymi neutrofile mogą być: przeciwciała skierowane do leukocytów – wtedy mówimy o TRALI immunologicznym lub inne czynniki np. cytokiny, aktywne biologicznie lipidy                             (lizofosfatydylocholina), które prowadzą do powstania TRALI nieimmunologicznego.

TRALI immunologiczne, w którym wykrywa się przeciwciała antyleukocytarne w osoczu dawców lub biorców krwi określa się na około 65-85%. Udział przeciwciał obecnych u biorcy jest coraz rzadszy, ponieważ leukocyty, z którymi reagują te przeciwciała są usuwane ze składników krwi [1]. Przeciwciała biorące udział w tej reakcji mogą być skierowane do antygenów HLA klasy I, klasy II, a także do swoistych antygenów granulocytarnych (HNA). Przeciwciała skierowane do antygenów HLA klasy II nie reagują z granulocytami, ponieważ na tych komórkach nie ma antygenów klasy II. Jednak mogą one odpowiadać za TRALI, gdyż reagują z monocytami  i aktywują je. Zaktywowane monocyty wydzielają prozapalne cytokiny, które działają aktywująco na granulocyty [7].

Mechanizm TRALI nieimmunologicznego, w którym czynnikami aktywującymi neutrofile są biologicznie aktywne lipidy np. lizofosfatydylocholina (L-PC) lub cytokiny, które mogą gromadzić się podczas przechowywania składników krwi nie jest jeszcze dokładnie zbadany. Natomiast już w 1998 r. wykazano, że TRALI występuje najczęściej po przetoczeniu długo przechowywanych składników krwi [3].  W trakcie przechowywania koncentraków krwinek płytkowych po 6 dniach obserwuje się dwukrotny wzrost L-PC. W trakcie transfuzji pacjent otrzymuje dodatkową ilość tego lipidu, co może skutkować wystąpieniem TRALI. KKCz i UKKCz ze względu na to, iż są ubogie w osocze charakteryzują się również bardzo niską zawartością L-PC, w trakcie ich przechowywania  nie zaobserwowano kumulacji tego lipidu [3].

Nie ma specyficznych, rutynowych, laboratoryjnych wskaźników potwierdzających TRALI.

W literaturze podawane są: leukopenia, neutropenia, monocytopenia, jednak nie jest znana częstotliwość ich występowania, a wartość diagnostyczna jest ograniczona [6]. TRALI rozpoznaje się na podstawie objawów klinicznych i ich związku z przetoczeniem składnika krwi. Badania diagnostyczne pomagają w poszukiwaniu przeciwciał antyleukocytarnych w przetoczonych składnikach krwi lub/i u biorcy krwi [8]. Ważnym elementem diagnostyki jest również wykazanie, że to właśnie przeciwciała odpowiadają za powstanie tej reakcji poprzetoczeniowej. Należy udowodnić, że u chorego występują antygeny/antygen, do którego skierowane są przeciwciała. W badaniach mających na celu ustalenie swoistości przeciwciał  i obecności na komórkach chorego antygenów, do których są one skierowane, stosuje się genotypowanie i fenotypowanie antygenów [7]. Niewykrycie u dawcy lub biorcy przeciwciał nie wyklucza poprzetoczeniowego uszkodzenia płuc. Obecność przeciwciał antyleukocytarnych lub skierowanym przeciwko granulocytom potwierdza rozpoznanie TRALI o podłożu immunologicznym i wymusza w przypadku dalszych przetoczeń odpowiedni dobór składników krwi [8].

Przy rozpoznawaniu TRALI bardzo ważne jest wykluczenie kardiogennego obrzęku płuc. Należy również zwrócić uwagę na inne niepożądane reakcje poprzetoczeniowe przebiegające z dusznością: ostrą reakcję hemolityczną, duszność poprzetoczeniową, posocznicę poprzetoczeniową, reakcje anafilaktyczne lub alergiczne. Bardzo ważna jest diagnostyka różnicująca TRALI od poprzetoczeniowego przeciążenia krążenia – TACO, które jest uważanie za trzecią przyczynę śmierci po transfuzji krwi [1,2]. Bardzo dobrym testem różnicującym jest oznaczenie peptydu natriuretycznego BNP . Stężenie BNP <250 pg/ml lub stosunek jego wartości mierzonych po i przed transfuzją <1,5 wyklucza TACO. Również dobrym wskaźnikiem różnicującym te dwa odczyny jest pomiar stężenia białka w płynie drzewa oskrzelowego oraz porównanie tych wartości ze stężeniem e osoczu. Wskaźnik < 0,65 przemawia za TACO, a > 0,75 charakterystyczny jest dla nadmiernej przepuszczalności śródbłonka, co ma miejsce w TRALI [1,2].

Leczenie TRALI jest głównie objawowe. Jeżeli objawy są rozpoznane podczas przetaczania preparatów krwiopochodnych, transfuzję należy natychmiast przerwać. Podstawowym elementem leczenia jest tlenoterapia. U większości pacjentów wymagana jest wentylacja mechaniczna, w łagodniejszych postaciach wystarczająca jest tlenoterapia bierna. W ciężkich przypadkach konieczne jest dożylne podawanie płynów i leków wazopresyjnych przy występującej hipotensji. Stosowanie leków diuretycznych jest szkodliwe i należy ich unikać, ponieważ obrzęk płuc nie jest wynikiem przewodnienia. Podawanie kortykosteroidów jest kwestią sporną, ponieważ nie ma danych wykazujących skuteczność ich stosowania [6]. Stan chorych w około 80% ulega poprawie w ciągu 2-3 dni. Trwałe uszkodzenie płuc jest rzadko spotykane. Wskaźnik śmiertelności wynosi 5-10% [1].

Najczęściej proponowane metody zapobiegania TRALI :

• dyskwalifikacja stała dla dawcy, jeżeli po przetoczeniu pobranych od niego składników krwi rozpoznano u chorego TRALI, a u dawcy wykryto przeciwciała reagujące z leukocytami tego biorcy;
• badania przeglądowe przeciwciał anty-HLA/HNA u dawców krwi lub tylko u kobiet wieloródek i u osób po przebytych transfuzjach;

Częstotliwość immunizacji u dawców według różnych źródeł wynosi: po transfuzji krwi od 1-12%, w wyniku przebytej ciąży od 15-26%. Niektóre badania wskazują na obecność przeciwciał anty-HLA u 1-7% osób, które nigdy nie były poddane alloekspozycji na antygeny HLA. Przyczyna tego zjawiska nie jest znana, ale prawdopodobnie mogą być wynikiem szczepień  albo przebytych infekcji wirusowych [1].

• stosowanie osocza świeżo mrożonego (FFP) tylko od mężczyzn bez transfuzji w wywiadzie;
• przetaczanie chorym z wykrytymi przeciwciałami – ubogoleukocytarnych składników krwi;
• stosowanie do transfuzji świeżych składników krwi (głównie KKP)

Autor: mgr Monika Padysz

Bibliografia:

1. Aktualny stan wiedzy na temat patofizjologii, diagnostyki i zapobiegania TRALI; K.Maślanka; Acta Heamatologica Polonica 44 (2013) 274-283;
2. Ostre poprzetoczeniowe uszkodzenie płuc – często nierozpoznawana reakcja po przetoczeniu składników krwi; J.Korsak; A. Łata; Pediatr Med Rodz 2015; 11(3), p.250- 258
3.  Potransfuzyjna ostra niewydolność oddechowa; G. Smoleńska-Sym; K. Maślanka; Journal of Transfusion Medicine 2010, tom 3; nr 3, 109-111; 2010 Via Medica; 

ISSN 1689-6017         

4. Ostra potransfuzyjna niewydolność oddechowa związana z przetoczeniem preparatu immonoglobulin ludzkich; K. Skierawska; D. Piotrowski; E. Ułasiewicz; 
5. Waszczuk-Gajda; G.W. Basak;  Lekarz Wojskowy 4/2019           

5. M. Delaney et all; the Lancet 10. 1016/S0140-6736(15)01313-6
6. Ostre potransfuzyjne uszkodzenie płuc (TRALI) po punkcji jajników do zabiegu zapłodnienia in vitro (IVF) – opis przypadku; E.Musioł; I. Duda; A. Kopałka; W. Sobczyk; 

Ann, Acad. Med. Siles. 2013, 67, 1, 84-89; Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach; ISSN 0208-5607

7. TRALI- patogeneza, metody diagnostyczne i metody ograniczenia ryzyka; E. Brojer; Journal of Transfusion Medicine 2012, tom 5, nr 3,116-119; 2012 Via Medica;

 ISSN 1689-6017

8. Ostre poprzetoczeniowe uszkodzenie płuc (TRALI) – opis przypadku; A.Łata; J.Korsak; T.Chojnacki; P. Rzepecki; Pediatr Med. Rodz 2016; 12(1), p. 94-100