Zakażenie Clostridioides (Clostridium) difficile – przyczyny, przebieg, leczenie

W ostatnich latach obserwuje się wzrost zakażeń laseczką C. difficile. Jest ona główną przyczyną:  poantybiotykowej biegunki, poantybiotykowego rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego oraz zapalenia okrężnicy bez błon rzekomych [1,2]. Najczęściej zapadają na nią osoby po długotrwałej terapii: cefalosporynami II i III generacji, klindamycyną, fluorochinolonami, penicylinami, penicylinami z inhibitorami oprócz tykarcykliny z klawulanianem, piperacyliny z tazobaktamem, amoksycyliną z kwasem klawulanowym, rzadziej ampicyliną, amoksycyliną, makrolidami, karbapenemami, kotrimoksazolem. Sporadycznie do rozwoju choroby mogą prowadzić: aminoglikozydy, rifampicyna, kloksacyklina, wankomycyna oraz metronidazol [1, 3].  Do czynników ryzyka należą także: hospitalizacja zwłaszcza długotrwała, pobyt na na Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej, podeszły wiek, nieswoiste zapalenia jelit, steroidoterapia, ciężkie choroby towarzyszące (osoby przewlekle poddawani dializom), niechirurgiczne procedury gastroenterologiczne, nabyte lub wrodzone niedobory odporności, a także stosowanie inhibitorów pompy protonowej (IPP) [3]. W wyniku działania tych leków dochodzi do zniszczenia dużej części fizjologicznej flory bakteryjnej jelita, co powoduje namnożenie szczepów C. difficile. Choroba zazwyczaj spowodowana jest zakażeniem endogennym, ale może być też spowodowana egzogennie przez przeniesienie toksynotwórczego szczepu laseczki lub jej spor przez personel szpitala, nosiciela, a także przez ręce pacjenta, przedmioty i sprzęt medyczny [1, 2]. Do zakażenia dochodzi drogą fekalno-oralną [2]. 

Clostridioides difficile to bezwzględnie beztlenowa, ruchliwa, laseczka Gram-dodatnia [2, 3, 4, 5]. Występuje w glebie, wodzie, przewodzie pokarmowym człowieka oraz zwierząt (koni, krów, świń, psów, kotów, ptaków, gryzoni). Wytwarza formy wegetatywne, które przekształcają się w spory oporne na działanie czynników środowiskowych (ciepło, wysychanie, środki dezynfekcyjne) [2, 5]. Komórki wegetatywne mogą przeżyć do 15 minut w suchym, zamkniętym pomieszczeniu. Po procesie sporulizacji, wytworzona spora może w środowisku szpitalnym przeżyć do kilku miesięcy [5].  Występują dwa typy szczepów C. difficlie: produkujące toksyny oraz nie produkujące. Tylko szczepy produkujące toksyny są chorobotwórcze [2]. Głównymi czynnikami zjadliwości bakterii są: białka adhezyjne (uczestniczą w procesach adhezji komórek bakterii do nabłonka jelita), enzymy (ułatwiają rozprzestrzenianie sią zakażenia), substancje zaburzające pracę jelit oraz toksyny [1].  Są to: toksyna A, toksyna B oraz toksyna binarna (jej funkcja w zakażeniu nie została jeszcze poznana). Mają one działanie synergistyczne. Toksyna A (enterotoksyna) powoduje uszkodzenie połączeń między komórkami nabłonka jelitowego, co skutkuje nagromadzeniem płynu w jelitach. Toksyna B (cytotoksyna) wywołuje efekt cytopatyczny poprzez depolimeryzację aktyny [4]. W wyniku działania toksyn dochodzi do silnej odpowiedzi zapalnej w jelicie spowodowanej: aktywacją cytokin prozapalnych, stymulacją makrofagów do wydzielania TNF-α oraz działając chemotaktycznie na granulocyty obojętnochłonne. Skutkiem jest dezintegracja tkanek oraz rozszczelnienie bariery jelitowej. Nacieki zbudowane z komórek zapalnych, śluzu, włóknika oraz z uszkodzonych komórek tworzą tzw. błony rzekome [5]. Obecnie obserwuje się wzrost zakażeń spowodowanych przez hiperwilurentny szczep (NAP1/027), który produkuje 16 razy więcej toksyny A oraz 23 razy więcej toksyny B. Posiada także wysoką oporność na fluorochinolony [4, 5].  Infekcje        z jego udziałem charakteryzują się ciężkim przebiegiem, powikłaniami, nawrotami oraz wyższą śmiertelnością (16-20%). Do głównych czynników ryzyka wystąpienia ciężkiego przebiegu infekcji C. difficile należą: leukocytoza (> 20 000/ mm³ ), podwyższone stężenie kreatyniny (>2 mg/dL) oraz niskie stężenie albumin (<2,5 g/dL) [4]. 

Objawy zakażenia występują zazwyczaj 3-10 dni od rozpoczęcia antybiotykoterapii lub nawet 2-10 tygodni po jej zakończeniu.  Do zakażenia dochodzi także u chorych bez antybiotykoterapii, u których doszło do zakażenia szpitalnego. Obraz kliniczny infekcji może być bardzo różnorodny: od samoograniczającej się biegunki aż po objawy okrężnicy olbrzymiej (megacolon toxicum), którego powikłaniem jest perforacja jelita. U około 3% chorych rozwija się zapalenie o charakterze piorunującym, charakteryzującym się: wstrząsem, niedrożnością jelit oraz megacolon toxicum [3]. 

Do charakterystycznych objawów infekcji C. difficile należą:

• Wodnista, zielonkawa, cuchnąca biegunka, rzadko z domieszką krwi lub śluzu
• Ból w podbrzuszu
• Nudności, wymioty
• Przykurcz mięśni
• Gorączka
• Tkliwość dolnego kwadratu
• Leukocytoza
• Podwyższone OB, CRP
• Hipoalbuminemia
• W kolonoskopii obraz pseudobłon w jelicie grubym [1,2,3,6].

Wyróżnia się dwie klasyfikacje określające stopień ciężkości zakażenia C. difficlie. Są to klasyfikacja wg Zara oraz IDSA i SHEA [2].

Tabela 1.: Skala wg Zara [2]

Na podstawie sumy uzyskanych przez pacjenta punktów zakażenie klasyfikuje się jako:

• Lekkie – 0 punktów
• Średnie -1 punkt
• Ciężkie- 2 punkty i więcej
• Ciężkie powikłane- u pacjenta oprócz objawów, o których mowa powyżej wystąpił także wstrząs, niedrożność jelit lub megacolon toxicum [2].

Według IDSA oraz SHEA zakażenie klasyfikuje się jako:

• lekkie, gdy liczba białych krwinek wynosi <15 tyś./µL oraz stężenie kreatyniny <1,5 mg/dL
• ciężkie, gdy liczba białych krwinek wynosi ≥15 tyś./µL lub stężenie kreatyniny >1,5 mg/dL
• ciężkie powikłane, gdy występują hipotensja, wstrząs, niedrożność jelit lub megacolon toxicum [2].

Rozpoznanie choroby stawiane jest na podstawie objawów występujących u chorego oraz w oparciu o wyniki badań próbki kału [4]. Należy je wykonać u pacjentów, którzy oddali        w ciągu doby 3 luźne stolce o nieznanej przyczynie [2]. Oznaczenie polega na wykazaniu obecności antygenu GDH (dehydrogenazy glutaminianowej) w kale [4]. Jest to antygen, który występuje u wszystkich szczepów C. difficile. Ujemny wynik oznacza brak obecności tej bakterii w kale. Test ma bardzo wysoką negatywną wartość predykcyjną [III]. Po uzyskaniu wyniku dodatniego testu GDH należy stwierdzić obecność toksyn w kale za pomocą testów immunoenzymatycznych (np.: ELISA) lub metodami PCR [4]. Otrzymanie wyniku pozytywnego oznaczenia obecności toksyn potwierdza wykrycie toksynotwórczego szczepu C. difficile, natomiast przy wyniku negatywnym   należy poszerzyć diagnostykę o wykonanie badań molekularnych. Polegają one na zweryfikowaniu czy wyizolowany szczep posiada geny, determinujące wytwarzanie toksyn [6]. Zaleca się, aby laboratoria mikrobiologiczne wykonywały posiew kału na podłożach wybiórczych, zawierających: krew, cykloserynę, cefoksytynę, amfoterycynę B oraz na podłożach selektywnych do hodowli C. difficile, a następnie określali zdolności szczepu do produkcji toksyn – test neutralizacji cytotoksyczności w hodowli komórkowej [2,4,6]. Metoda ta uznawana jest za ,,złoty  standard” ze względu na swoją wysoką czułość [2]. Hodowla C. difficile trwa stosunkowo długo (48-72h), ale ma bardzo dużą wartość w badaniach nad lekowrażliwością bakterii na antybiotyki oraz w rybotypowaniu do celów epidemiologicznych [4, 6]. 

Lekami stosowanymi w leczeniu C. difficile jest metronidazol, wankomycyna oraz fidaksomycyna [2, 4]. W przypadku pierwszego epizodu choroby zaleca się zastosowanie wankomycyny lub fidaksomycyny przez 10 dni. W sytuacji braku dostępności wankomycyny oraz łagodnego przebiegu zakażenia podaje się metronidazol. Jego zastosowanie wiąże ze sobą ryzyko neurotoksyczności, dlatego nie należy przedłużać jego stosowania. W przypadku nawrotu choroby zaleca się przedłużone stosowanie wankomycyny w stopniowo zmniejszających się dawkach lub zastosowanie fidaksomycyny zamiast wankomycyny.          Przy kolejnym nawrocie zaleca się albo przedłużone zastosowanie wankomycyny albo 10 dniowe standardowe leczenie wankomycyną, a następnie kontynuację leczenia ryfaksyminą α lub standardowe leczenie fidaksomycyną. Ryfaksymina α powoduje koncentrację bakterii, które stabilizują prawidłową florę jelitową. Wykazano większą skuteczność w zastosowaniu leczenia fidaksomycyną niż wankomycyną w zapobieganiu występowania nawrotów choroby.  Przy wielokrotnych nawrotach zaleca się przeszczepienie masy kałowej, której skuteczność jest większa niż wankomycyny [2]. 

Profilaktyka zakażeń C. difficile polega na ograniczeniu stosowania antybiotyków, które najczęściej prowadzą do rozwoju zakażenia oraz identyfikacja rezerwuarów C. difficile w środowisku szpitalnym. Do podstawowych działań profilaktycznych należą:

• Prawidłowe definiowanie zakażeń C. difficile (zakażenie szpitalne, zakażenie poza szpitalne)
• Monitorowanie sytuacji epidemiologicznej 
• Stosowanie odpowiednich środków ochrony osobistej (jednorazowe rękawiczki, fartuchy ochronne)
• Prawidłowa higiena rąk z zastosowaniem mydła, wyłączając w pierwszej kolejności środki na bazie alkoholu
• Izolacja chorych zakażonych C. difficile
• Stosowanie środków sporobójczych zawierających podchloryn sodowy oraz alkaliczny aldehyd glutarowy [3]. 

Obecnie trwają badania nad szczepioną, która neutralizuje działanie toksyn C. difficile. Badania są już na etapie III fazy. W niedługim czasie zostanie ona wprowadzona do stosowania [4,6]. 

Mgr Ewelina Pieczyrak

Bibliografia

1. Szewczyk E.M.: Diagnostyka Mikrobiologiczna; Wyd. 1; Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.; Warszawa, 2005; 184-194; ISBN-13:978-83-01-14473-9.
2. Kukla M., Cisek K.: Diagnostyka, profilaktyka i leczenie infekcji C. difficile według wytycznych Infecious Diseases Society of America (IDSA) i Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) z 2017 roku; Gastroenterologia Kliniczna, 2019; 11:2, 43-54; ISSN 2081-1020.
3. Albrecht P., Pituch H.: Clostridium difficile-narastający problem diagnostyczny              i terapeutyczny; Gastroenterologia Kliniczna, 2013; 5:1, 40-51; ISSN 1899-3338.
4. Heczko P. B., Wróblewska M., Pietrzyk A.: Mikrobiologia Lekarska; Wyd. 1; Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2014; 129-136; ISBN 978-83-200-4308-2.
5. Mirecka A.; Clostridium difficile infection a current therapeutic and epidemiological problem; Przegl Epidemiol 2017; 71(2): 155-164. 
6. Martirosian G.: Zakażenia Clostridium difficile– aktualny punkt widzenia; Aktualności Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków, 2015; 4/2015: 1-6.