Choroba von Willebranda – wrodzone zaburzenie krzepnięcia krwi

1 38

http://www.medprorx.com/images/vwd-types1-2.gif

Choroba von Willebranda (vWD) jest wrodzonym zaburzeniem krzepnięcia krwi związanym z ilościowym i/lub jakościowym niedoborem czynnika von Willebranda.

Czynnik von Willebranda, VWF (Willebrand factor) jest glikoproteiną występującą w osoczu krwi która bierze czynny udział w procesie krzepnięcia. Czynnik ten zbudowany jest z multimerów złożonych z identycznych podjednostek o ciężarze około 250 kDa, które łącząc się ze sobą tworzą wielkocząsteczkowe multimery (HMW vWF).

Czynnik vWF syntetyzowany jest przez komórki śródbłonka naczyń i megakariocyty w szpiku kostnym. Syntetyzowany w komórkach polipeptyd prekursorowy czynnika ulega multimeryzacji
i glikozylacji, a następnie sekrecji do osocza. Czynnik vWF powstały w szpiku kostnym w megakariocytach jest magazynowany w ziarnistościachpłytek i zawiera głównie duże, bardziej aktywne multimery. Osoczowy vWF ulega stopniowej degradacji pod wpływem swoistej proteazy (metaloproteaza ADAMTS 13) co prowadzi do powstawania coraz mniejszych multimerów o obniżonej aktywności adhezyjnej. 

Rola czynnika von Willebranda

Czynnik von Willebranda pełni dwie funkcje: 

  • Jest białkiem adhezyjnym, które pozwala na wiązanie  płytek krwi z uszkodzoną ścianą naczynia w miejscu odsłonięcia kolagenu znajdującego się pod śródbłonkiem naczyniowym. 
  • Stabilizuje osoczowy czynnika czynnik krzepnięcia FVIII zapewniając jego osłonę przed degradacją proteolityczną przez aktywne białko C oraz dostarcza czynnik FVIII do miejsca uszkodzenia naczynia gdzie na powierzchni płytek tworzy kompleks z czynnikiem IXa  i fosfolipidami (kompleks tenazy).

Dziedziczenie choroby

Choroba ta ma podłoże genetyczne, a defekt jest dziedziczony jako cecha autosomalna, a więc niezależna od płci w przeciwieństwie do dziedziczenia allosomalnego  np. w hemofilii typu A. Choroba vWF jest najczęstszą wrodzoną skazą krwotoczną. Występuje z częstością 1% w populacji ogólnej.  Postacie manifestujące się objawami klinicznymi występują z częstością 1:1 000.
Dla porównania hemofilia A i B łącznie występuje z częstością 1:12 000.

Klasyfikacja choroby von Willebranda

Choroba vob Willebranda jest heterogenną, złożoną jednostką chorobową, którą w zależności od rodzaju defektu czynnika von Willebranda klasyfikuje się na kilka typów. 

Typ 1częściowy, ilościowy niedobór vWFJest  to postać najczęstsza, stanowi 70-90 % wszystkich przypadków tej choroby. Krwawienia są zwykle łagodne lub umiarkowane. Uważa się, że ten typ choroby wiąże się z zaburzeniami w obrębie genu kodującego vWF. Mogą występować zmutowane podjednostki czynnika które pracują jednak prawidłowo.
Typ 2czynnościowy niedobór czynnika vWF Podtyp 2 – występuje upośledzona adhezaj płytek spowodowana selektywnym niedoborem wielkocząsteczkowych multimerów vWF.Podtyp 2B – czynnik vWF wykazuje zwiększone powinowactwo do glikoproteiny płytkowej Ib, co powoduje zwiększona proteolizę i usuwanie dużych multimerw vWF. Często w tym typie choroby występuje małopłytkowość.Podtym 2M – występuje upośledzona adhezaja płytek krwi przy prawidłowej dystrybucji multimerów czynnika vWF.Podtym 2N – występuje małe powinowactwo czynnika vWF do czynnika VIII.
Typ 3całkowity, ilościowy niedobór czynnika vWFCharakteryzuje się ciężką skazą krwotoczną. Częstość jego występowania ocenia się na  od 1:250 000  do 1:1 mln.  Jest to postać wrodzona, dziedziczona autosomalnie jako cecha recesywna.  Pacjenci mają znacznie obniżoną aktywność czynnika FVIII zwykle do poziomu 3-10%.

Tabela 1 Typy choroby von Willebranda. 

Objawy kliniczne choroby von Willebranda

Ilościowe i jakościowe defekty czynnika vWF określa się jako zaburzenie hemostazy pierwotnej, które w odróżnieniu od zaburzeń hemostazy wtórnej, wpływają na formowanie i stabilizację skrzepu fibrynowego.azy wtórnej, które wpływają na formowanie i stabilizację skrzepu fibrynowego.

Typowe objawy zaburzenia hemostazy pierwotnej w tym wytępujące w chorobie von Willebranda to nadmierne krwawienie z błon śluzowych, krwawienia z nosa, dziąseł i przewodu pokarmowego oraz obecność wielu małych wybroczyn ( do 2 mm) na obszarach skóry narażonych na wysiłek lub ucisk. Krwawienie ma tendencję do pojawiania się natychmiast po urazie.

Wśród pacjentów z łagodną postacią choroby często nie występują żadne objawy kliniczne.
W zależności od typu, w chorobie von Willebranda występuje zwiększona skłonność do krwawień.  

W łagodniejszych postaciach choroby krwawienia mają charakter krwawień skórno-śluzówkowych takie jak:

  • łatwe siniaczenie
  • przedłużające się obite menstruacje
  • częste krwawienia z nosa i dziąseł
  • przedłużające się krwawienie z małych ran
  • przedłużające się krwawienie po ekstrakcji zęba, urazie lub zabiegu operacyjnym4

W cięższych postaciach choroby mogą występować zagrażające życiu wylewy dostawowe, wylewy domięśniowe, nasilone krwotoki z przewody pokarmowego. Ciężkie powikłania krwotoczne występują stosunkowo rzadko, tylko w typie 3 choroby. 

Badania laboratoryjne w diagnostyce choroby von Willebranda 

Przed wykonaniem badań laboratoryjnych  podstawowym elementem diagnostyki jest zebranie szczegółowego wywiadu z pacjentem w kierunku skaz krwotocznych oraz wywiadu rodzinnego. 

Do podstawowych przesiewowych badań laboratoryjnych  zmierzających do wykrycia choroby von Willebranda należą:

  • pomiar ilości płtek krwi (morfologia) 
  • badanie APTT
  • czas krwawienia lub okluzji (CT) wykonywane w analizatorze funkci płytek PFA
  • czas APTT
  • INR
  • czas trombinowy
  • stężenie fibrynogenu

Czas okluzji wykonywany jest przy pomocy analizatora funkcji płytek PFA-100. Aparat mierzy czas okluzji czyli zamknięcia przepływu krwi przez dyszę pokrytą aktywatorami płytkowymi.
W wyniku aktywacji i adhezji PLT powstaje czop płytkowy. Około 95% pacjentów z vWD ma wydłużony czas okluzji mierzony z użyciem panelu kolagen + epinefryna. 

Liczba płytek krwi obniżona jest w typie 2B choroby. 

Wydłużenie APTT spowodowane jest spadkiem poziomu czynnika FVIII w krwi. 

skanowanie0008.jpg

Tabela 2 Badania w poszczególnych typach choroby von Willebranda 

Do badań potwierdzających występowania choroby należą: 

  • ilościowe oznaczenie vWF (vWF:Ag) – stężenie czynnika może ulegać wahaniom pod wpływem stresu, choroby, wysiłku fizycznego i ciąży,
  • ocena działania czynnika vWF poprzez zdolność wiązania z czynnikiem VIII,
  • ocena funkci czynnika vWF zależnej od płytek krwi (zdolność wywołania aglutynacji płytek w obecności rysostecyny vWF:R-Co),
  • ocena funkcji wiązania kolagenu (vWF:CB),
  • ocena aktywności czynnika VIII,
  • ocena wielkości multimerów czynnika vWF (elektroforeza),
  • ocena agregacji płytek pod wpływem różnych stężeń rysostecyny (RIPA),
  • sekwencjonowanie genu vWF w celu poznania korelacji zaburzeń genetycznych z fenotypem chorobowym i odpowiedzią na leczenie.

Nabyty zespół von Willebranda 

Jest to rzadko występująca skazą krwotoczną która charakteryzuje się brakiem wcześniejszych objawów skazy, negatywnym wywiadem rodzinnym oraz wystąpieniem w późniejszym wieku.  Najczęściej rozwija się w przebiegu innych schorzeń. Są to głównie choroby nowotworowe, choroby układu sercowo-naczyniowego, niedoczynność tarczycy, choroby autoimmunologiczne oraz po stosowaniu niektórych leków.

Obniżenie poziomu vWF może być wynikiem:  

  • obniżonej jego syntezy, tak jak w niedoczynności tarczycy,
  • obecności autoprzeciwciał skierowanych przeciw aktywnym domenom vWF,
  • adsorpcji na komórkach nowotworowych co zwiększa jego klirens,
  • utraty wielkocząsteczkowych multimerów wskutek działania wysokiego naprężenia ścinającego np. w zwężeniu zastawki aortalnej dochodzi do aktywacji płytek krwi co prowadzi do adsorpcji dużych multimerów na ich powierzchni,
  • w postaciach polekowych np. po stosowaniu ciprofloksacyny lub kwasu walproinowego dochodzi do zwiększonej proteolizy vWF.
  1. Podstawy hematologii”; Wiesław S. Nowak, Aleksander B. Skotnicki; wyd. Medycyna Praktyczna; 2019
  2. „Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej”; Aldona Dembińska-Kieć, Jerzy W. Naskalski; wyd. Elsevier; 2010
  3. „Hematologia dla diagnostów laboratoryjnych”, Anna Korycka-Wołowiec, Krzysztof Lewandowski, Dariusz Wołowiec; wyd. PZWL, 2023.Opracował: Magdalena Spryńca, diagnosta laboratoryjn
  4. „Postępowanie w chorobie von Willebranda. Zalecenia Grupy ds. Hemostazy Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów 2022” 

Opracował: Magdalena Spryńca, diagnosta laboratoryjny

Oceń ten post
Subscribe
Powiadom o
guest

Witryna wykorzystuje Akismet, aby ograniczyć spam. Dowiedz się więcej jak przetwarzane są dane komentarzy.

1 Komentarz
najstarszy
najnowszy oceniany
Inline Feedbacks
View all comments
Paweł

Dzięki za artykuł Choroba von willebranda nie fajna sprawa; /

1
0
Masz przemyślenia? Napisz komentarz!x