Znaczenie diagnostyczne oznaczania retikulocytów w krwi obwodowej 

Retikulocyty są to niedojrzałe formy krwinek czerwonych (erytrocytów). Wywodzą się z komórek macierzystych i powstają w szpiku kostnym lub innych narządach (śledziona) w procesie zwanym erytropoezą. W ich cytoplazmie znajdują się rybosomy oraz organelle niezbędne do syntezy hemoglobiny. 

Proces erytropoezy jest regulowany przez hormon erytropoetynę. Do prawidłowego procesu
przebiegu procesu erytropoezy niezbędne są min. kwas foliowy i witamina B₁₂. Pule retikulocytów można podzielić na szpikową (60%) oraz pulę obwodową (40%). W szpiku znajdują się te komórki które zawierają dużo RNA natomiast w krwi obwodowej komórki o znikomej ilość RNA. 

Dojrzewanie retikulocytów

Proces dojrzewania retikulocytów polega na stopniowym pozbywaniu się RNA i przebudowie błony komórkowej. Pierwsza faza dojrzewania retikulocytów zachodzi w szpiku kostnych i trwa od 8 do 10 dni licząc od pierwszego podziału erytroblastu. Następnie retikulocyty są przenoszone do krwioobiegu w którym następuje II faza dojrzewania trwająca około 1-2 dni, po której retykulocyty przechodzą do krążenia w formie dojrzałych erytrocytów. 

Rycina 1 Schemat erytropoezy

Wskazania do pomiaru retikulocytów

• Składnik podstawowej diagnostyki we wszystkich rodzajach niedokrwistości
• Monitorowanie suplementacji Fe, witaminy B12 i kwasu foliowego
• Monitorowanie terapii w czasie podawania erytropoetyny
• Monitorowanie podczas transplantacji komórek macierzystych
• Pacjenci pediatryczni i noworodki

Pomiar retikulocytów

Liczba retykulocytów w krwi obwodowej odzwierciedla poziom aktywności szpiku kostnego i odzwierciedla aktualne wytwarzanie i status erytropoezy. Rutynowo poziom retikulocytów jest oznaczany w zautomatyzowanych aparatach wykonujących badanie morfologii metodami opartymi na cytometrii przepływowej. 

Liczba erytrocytów na wyniku morfologii krwi wyrażona jest jako odsetek całkowitej liczby krwinek czerwonych i zależy od stanu klinicznego pacjenta i wynosi około 0,5-1,5% u dorosłych i od 2% do 6% u noworodków.  Natomiast w praktyce klinicznej większe znaczenie ma podanie liczny retikulocytów w liczbach bezwzględnych (zakres wartości zależny jest od laboratorium i populacji pacjentów) W wartościach bezwzględnych wartość prawidłowa mieści się w przedziale 25-75% x 10⁹ /l.

Parametry związane z retikulocytami obecne na wyniku morfologii krwi

Retikulocyty klasyfikowane są na trzy grupy w oparciu o poziom zawartego w nich materiału genetycznego RNA mierzonego w metodzie cytometrii przepływowej. Im wyższa jest zawartość RNA w komórce tym retikulocyt jest mniej dojrzały i wykazuje większą fluorescencję. 

• wskaźnik LFR (low-fluorescence retikulocytes) – „dojrzałe retikulocyty”, wartości prawidłowe w krwi 0-10%
• wskaźnik MFR (medium-fluorescence retikulocytes) – średnio dojrzałe retikulocyty,  wartości prawidłowe w krwi 5-20%
• wskaźnik HFR (high-fluorescence retikulocytes) – „niedojrzałe” retikulocyty,  wartości prawidłowe w krwi 80-100%
• Indeks retikulocytów (RI) – wartość bezwzględna retikulocytów, wzrasta w sytuacji gdy dochodzi do faktycznego wzrostu liczby retikulocytów lub gdy zmniejszona została ilość krwinek czerwonych
• Indeks produkcji retikulocytów (RPI) – pozwala na ocenę skuteczności erytropoezy, a tym samym wydajności szpiku kostnego w stanie niedokrwistości . 

W anemii z odpowiednią regeneracją RPI jest większe niż  3%.
W anemii z niewystarczającą regeneracją RPI jest mniejszy niż 2%.

• wskaźnik IFR (immature retikulocyte fraction)- frakcja niedojrzałych retikulocytów, jest sumą frakcji MFR i HFR. Jest wczesnym markerem regeneracji erytropoezy.
  W stanie wzmożonej erytropoezy wartość IRF wzrasta po kilku godzinach, natomiast właściwa ilość retikulocytów (retikulocytów dojrzałych) wzrasta po upływie 2-3 dni. Wskaźnik IRF rozpatrywany jest łącznie z bezwzględna liczbą erytrocytów.
  poziom retikulocytów i  niskie IRF świadczy o braku odnowy układu czerwonokrwinkowego. Jeśli podczas leczenia niedokrwistości z niedoboru (erytropoetyną lub witaminami) wartość IRF nie zwiększa się świadczy to o braku odpowiedzi na leczenie. Frakcja IFR stanowi fizjologicznie 1,5 – 12,7% całej populacji retikulocytów.
  
• Ret-He (ekwiwalent hemoglobiny w retikulocytach) – pokazuje zawartość hemoglobiny w świeżo produkowanych erytrocytach i jest parametrem niezależnym. Ilość hemoglobiny w retikulocytach odzwierciedla ilość Fe dostępnego do syntezy hemoglobiny w szpiku kostnych w czasie rzeczywistym. Pomiar Ret-He jest szczególny przydatny w sytuacjach gdy inne parametry  laboratoryjne z powodu współistniejących innych chorób nie dają jednoznacznej odpowiedzi o niedoborze Fe w organizmie. Dzięki ocenie zawartości hemoglobiny w retikulocytach możliwa jest ocena dostępności żelaza dla potrzeby erytropoezy i ocena jakości produkowanych krwinek czerwonych. Obniżenie wartości Ret-He jest wczesnym objawem niedoboru Fe w organizmie który stwierdzany jest jeszcze przed obniżeniem wskaźników czerwonokrwinkowych w morfologii.
  
  Ret-He w odróżnieniu od ferrytyny (białko magazynujące Fe) i transferryny (białko transportujące Fe do tkanek) parametr jest niezależny od stanu ostrej fazy toczącego się w organizmie. Czyli w odróżnieniu od ferrytyny i transferryny nie wzrasta w stanach zapalnych, ciąży lub wielu innych ciężkich zaburzeń. Ret-He dostarcza informację
  na temat aktualnej biodostępności Fe.  Niskie wartości oznaczają brak Fe lub niedostępność Fe dla procesu erytropoezy. Parametr służy do monitorowania terapii erytropoetyną i suplementacji Fe. Wzrost wartości Ret-He świadczy o pozytywnej odpowiedzi organizmu na leczenie.
  Wysoka lub prawidłowa wartość ferrytyny przy niskiej wartości Ret-He mówi o klasycznej niedokrwistości z niedoboru Fe. Natomiast ze względu na fakt że ferrytyna jest
  białkiem ostrej fazy pacjentowi należy wykonać oznaczenie CRP w celu wykluczania zapalenia.
  
  

Retikulocytoza 

Fizjologiczny wzrost poziomu retikulocytów (retikulocytoza), występuje gdy liczba retikulocytów jest większa niż 100 000/µl. 

Występuje:

• u noworodków,
• u osób mieszkających w wysokich górach (przy obniżonym ciśnieniu parcjalnym tlenu),
• powinna być odpowiedzią na leczenie niedoborów (suplementacja preparatów z żelazem, witaminy B12, kwasu foliowego, leczenie erytropoetyną),
• może wystąpić po utracie krwi w wyniku hemolizy (pod wpływem toksyn bakteryjnych, wirusów, w zarażeniach pasożytami krwi np. w malarii, z przyczyn immunologicznych),
• w niektórych chorobach nowotworowych (u chorych z guzami wydzielającymi czynnik erytropoetyczny, u chorych z przerzutami do kości),
• po splenektomii (wycięcie śledziony), 
• w nadkrwistościach,
• w krwotokach.

Retikulocytopenia 

Spadek ilości retikulocytów poniżej 20 000/ µl występuje gdy erytropoeza zachodzi nieefektywnie, w której nieprawidłowe krwinki są niszczone jeszcze przed opuszczeniem szpiku. 

Występuje:

• w aplazji szpiku czyli stanie w którym funkcje szpiku są upośledzone i szpik kostny nie jest w stanie wykonywać swojej pracy czyli wytwarzać elementów morfotycznych krwi (leukocytów, erytrocytów i płytek krwi). Na skutek aplazji rozwija się leukopenia, niedokrwistość i małopłytkowość,
• w uszkodzeniu szpiku prze substancje chemiczne np. podczas chemioterapii,
• podczas niedoboru erytropoetyny w niewydolności nerek,
• podczas niedoboru witaminy B12 , kwasu foliowego, Fe
• w zespołach  mielodysplastycznych (MDS) – grupie chorób występujących głownie u osób po 60 roku życia, w których występuje zmniejszona ilość krwinek we krwi wynikająca z nieprawidłowego ich tworzenia w szpiku kostnym,
• w ostrych białaczkach w których dochodzi do hipoproliferacji układu czerwonokrwinkowego,
• niedobór erytropoetyny (niewydolność nerek).
  

Autor: Magdalena Spryńca, diagnosta laboratoryjny

Bibliografia: 

1. „Retikulocyty i ich znaczenie”; Sysmex educational enhancement and development; 2016
2. „Podstawy hematologii”; Wiesław S. Nowak, Aleksander B. Skotnicki; wyd. Medycyna Praktyczna; 2019
3. „Atlas krwi obwodowej”; Irma Pereira, Tracy I. George; wyd. MedPharm Polska; 2019
4. „Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej”; Aldona Dembińska-Kieć, Jerzy W. Naskalski; wyd. Elsevier; 2010
5. „Hematologia dla diagnostów laboratoryjnych”, Anna Korycka-Wołowiec, Krzysztof Lewandowski, Dariusz Wołowiec; wyd. PZWL, 2023