Konflikt matczyno-płodowy 

1 53

 Konflikt matczyno-płodowy inaczej serologiczny to zjawisko w wyniku, którego z powodu niezgodności antygenowej krwinek czerwonych pomiędzy matką a płodem w  organizmie kobiety ciężarnej dochodzi do tworzenia się przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom płodu .

Mechanizm uczulenia matki antygenem płodu .

 W czasie pierwszej ciąży krwinki płodu w niewielkiej ilości przenikają przez łożysko do krwiobiegu zdrowej matki. W czasie porodu przenika  większa ilość   krwinek  dziecka, to wywołuje u matki  pierwotną odpowiedź immunologiczną . Po  6 tygodniach do 3 miesięcy u matki pojawiają się  przeciwciała klasy IgM . Dopiero w czasie drugiej ciąży  krwinki   płodu , nawet gdy  niewielka ich ilość   przenikają do krwiobiegu matki   wywołują wtórną odpowiedź immunologiczną. Prowadząc do wytworzenia   dużej ilości przeciwciał klasy IgG , które przechodzą przez łożysko  do krwiobiegu płodu, uczulają krwinki czerwone płodu , powodując ich niszczenie .  

Efektem tego procesu może być ciężka choroby hemolitycznej płodu i noworodka (ChHP/N), która w mechanizmie rozpadu krwinek czerwonych płodu prowadzi do niedokrwistości , niewydolności krążenia , obrzęku płodu a  w skrajnych przypadkach do obumarcia płodu.

Konflikt w układzie Rh

Konflikt może wystąpić u każdej kobiety ciężarnej, niezależnie od tego jakie  grupy krwi posiadają rodzice dziecka. Najpopularniejszy jest konflikt w zakresie czynnika Rh , a w zasadzie antygenu D. Jest to jeden z najbardziej immunogennych antygenów znajdujących się napowierzchni krwinek czerwonych odpowiada za 95% przypadków ciężkiej choroby hemolitycznej płodu lub noworodka. Pojawia się wówczas gdy kobieta ciężarna jest RhD – (ujemna) , a ojciec dziecka jest RhD + (dodatni). Jeżeli dziecko odziedziczy po ojcu dodatni czynnik  Rh , wtedy może dość do konfliktu. Pozostałe antygenu układu Rh (E, C, e, c) odpowiadają za występowanie ciężkiej choroby hemolitycznej płodu i noworodka  jedynie w 2% przypadków.

Drugi co do częstości występowania konflikt wynika z immunizacji  antygenem K z układu Kell. Przeciwciała o niskim mianie nieprzekraczającym 4 mogą spowodować ciężką chorobę hemolityczną płodu i noworodka. Przeciwciała w przeważającej większości występują u ciężarnych , które w przeszłości otrzymywały KKCZ zawierający ten antygen. Jako immunoprofilaktykę wszystkim dziewczynką i kobietą do okresu menopauzy podaje się KKCZ  z antygenem K-.  

Konflikt serologiczny może dotyczyć również innych antygenów grupowych krwi takich jak : Duffy (Fya), Kidd (Jka, Jkb) czy MNSs (M,N,S,s ) , dlatego ważne jest, aby badanie przeciwciał wykonywane były  u wszystkich ciężarnych kobiet , nie tylko Kobiet RhD ujemnych .

Konflikt w układzie ABO

Niezgodność miedzy matką a dzieckiem w zakresie antygenów układu AB0 dotyczy 20-25% ciąż. Do konfliktu dochodzi w około 10 % .Konflikt dotyczy najczęściej kobiet grupy 0, które niezależnie od naturalnych przeciwciał anty-A i anty –B klasy IgM , po immunizacji antygenami płodu wytwarzają przeciwciała odpornościowe klasy IgG  anty A lub anty B. W przeciwieństwie do naturalnych przeciwciał klasy IgM, odpornościowe IgG przenikają przez łożysko ,wywołując objawy ChHP/N już u pierwszego dziecka .Nie stwierdza się nasilenia w kolejnych ciążach .Konflikt w zakresie ABO nie zagraża płodowi, bo antygeny A i B osiągają  prawidłową ekspresję w okresie okołoporodowym lub po porodzie. Choroba hemolityczna noworodków z powodu przeciwciał  anty-A lub anty-B klasy IgG może rozwinąć się, ale ma łagodny przebieg.

Diagnostyka konfliktu serologicznego .

Podstawowym badaniem w kierunku wykrycia konfliktu serologicznego jest :

1.Oznaczenie grupy krwi układu AB0 i antygenu D z układu RhD :

– u pacjentki w ciąży

– biologicznego ojca dziecka  

2.Badanie na obecność alloprzeciwciał skierowanych do antygenów krwinek czerwonych (u ciężarnej)

I. do 10 tygodnia ciąży : wszystkie kobiety 

II. 21-26 tydzień ciąży : kobiety RhD – (ujemne)

III. 27-32 tydzień ciąży : wszystkie kobiety 

IV. po porodzie : 

Kobiety RhD –(ujemne) – kwalifikacja do podania immunoglobuliny.

Kobiety RhD + (dodatnie ) – gdy matka i dziecko wymagają leczenia krwią .

Kobiety, u których zostały wykryte alloprzeciwciała, powinny być skierowane wraz z ojcem dziecka do specjalistycznej pracowni serologicznej w najbliższym Regionalnym Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictw  (RCKiK ) lub Pracowni Immunopatologii Ciąży  w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii  (IHiT) w Warszawie  w celu :

– identyfikacji wykrytych przeciwciał

– kontroli miana oraz obecność dodatkowej swoistości przeciwciał 

– badanie fenotypu  krwinek ojca 

– nieinwazyjne oznaczenie genotypu płodu 

– kwalifikacja do wewnątrzmacicznej diagnostyki

Uzyskane wyniki badań pozwalają ocenić ryzyko  wystąpienia choroby hemolitycznej płodu i noworodka (ChHP/N), jej przebieg , a także dają możliwość wcześniejszego przygotowania odpowiedniej krwi do przetoczenia dla dziecka i matki.

Informacja o mianie wykrytych alloprzeciwciał ma istotne znaczenie w przewidywaniu nasilenia choroby hemolityczne płodu i noworodka , dlatego wskazane  jest powtarzanie tego badania w czasie ciąży :

– do 20 tygodnia ciąży co miesiąc 

– po 20 tygodniu ciąży co 3 tygodnie 

Na zlecenie lekarza badanie można wykonać częściej .

Uzyskanie u kobiety w ciąży miana przeciwciał odpornościowych o swoistości anty D powyżej 16, uważany jest za niekorzystny wskaźnik prognostyczny. 

Immunoprofilaktyka

Profilaktyka konfliktu serologicznego ma zastosowanie wyłącznie do występującej niezgodności w zakresie antygenu D z układu Rh.

Polega na podawaniu domięśniowo immunoglobuliny anty D kobietą RhD – (ujemnym). Podanie tej immunoglobuliny ma na celu zahamowanie pierwotnej odpowiedzi immunologicznej u matki ,na antygen RhD obecny na krwinkach płodu. Decyzję o podaniu immunoglobuliny i wysokości jej dawki podejmuje lekarz na podstawie wyników badań kwalifikacyjnych.        
                  https://www.pharmnet-dz.com/ImageHandler.ashx?imageurl=/img/medics/1848.png

Profilaktyka po ciąży, polega na podaniu immunoglobulina anty RhD w ciągu 72 h  po zakończonej ciąży, czyli po porodzie , po poronieniu , po operacji ciąży ektopowej ,a wiec w tych sytuacjach w których istnieje ryzyko przecieku matczyno-płodowego.

Po porodzie należy wykonać oznaczenie RhD u noworodka oraz badanie na obecność przeciwciał odpornościowych do krwinek czerwonych u matki.

Badania na obecność przeciwciała odpornościowych anty RhD nie wykonuje się gdy, kobieta miała podaną immunoglobulinę anty RhD w III trymestrze aktualnie zakończonej ciąży.

W przypadku , gdy krew dziecka jest niedostępna , nie możemy oznaczyć RhD u noworodka, kobieta powinna otrzymać odpowiednia dawkę preparatu.

Gdy immunoglobulina nie została podana w rekomendowanym czasie 72 h , należy podać ją niezwłocznie , ale  nie później niż 10 dni od czasu narażenia na immunizację .

Mimo  stosowania immunoprofilaktyki po porodzie, u niektórych kobiet dochodzi do alloimmunizacji i wystąpienia niedokrwistości hemolitycznej płodu i noworodka. Jedną z przyczyn jest występowania przecieku matczyno-płodowego już w czasie trwania ciąży , a nie dopiero w czasie porodu .Z tego powodu w wielu krajach wprowadzono immunoprofilaktykę śródciążową.

Profilaktyka śródciążowa, polega na podaniu w 28-30 tygodniu ciąży immunoglobulina anty D w dawce 300(μg) każdej kobiecie RhD ujemnej. Podanie immunoglobuliny może nastąpić, jeśli wcześniej u matki nie wykryto przeciwciał odpornościowych .Z podania immunoglobuliny anty D w czasie ciąży mogą być zwolnione kobiety, u których poprzez analizą wolnokrążkowego DNA płodu w osoczu ciężarnej wykazano , że płód jest RhD ujemny. Po porodzie należy wykonać oznaczenia RhD u noworodka i podać immunoglobulinę, jeśli dziecko jest RhD + (dodatnie).

Kobieta , która w czasie ciąży otrzymała immunoglobulinę anty RhD, powinna powtórnie otrzymać odpowiednia dawkę preparatu po urodzeniu dziecka RhD + (dodatniego).

Dawki immunoglobuliny anty D 

Po urodzeniu 

Po urodzeniu dziecka RhD dodatniego :

– 150 μg – jeżeli poród był fizjologiczny 

– 300 μg – jeżeli poród był patologiczny (cięcie cesarskie, ręczne  wydobycie łożyska, poród martwego płodu ) lub poród mnogi .

Po poronieniu samoistnym lub przerwaniu ciąży,  inwazyjnej diagnostyce prenatalnej ,usunięciu ciąży pozamacicznej oraz w przypadku zagrażającego porodu przedwczesnego z krwawieniem z dróg rodnych: 

– 50 μg do 12 tygodnia ciąży 

– 150 μg po 12 tygodniu ciąży.

Wprowadzenie do profilaktyki immunoglobuliny anty RhD  zmniejszyło zagrożenie konfliktem serologicznym , co nie oznacza, że choroba przestała występować .

Konflikt płytkowy 

Jest analogiczny do powszechnie znanego konfliktu serologicznego RhD . Dotyczy antygenów obecnych na płytkach krwi, a nie na erytrocytach jak w przypadku konfliktu Rh. Taki konflikt może wystąpić u każdej kobiety,  nie tylko RhD ujemnej. Grozi wystąpieniem  alloimmmunologicznej małopłytkowości u płodu i noworodka  (AIMPN) czyli choroby , która powstaje w wyniku niszczenia przez przeciwciała kobiety ciężarnej płytek dziecka.

Niezgodność serologiczna , która może prowadzić do  konfliktu płytkowego  występuje ,  gdy kobieta nie ma antygenu HPA-1a czyli jest ujemna , a  jej dziecko jest HPA-1a dodatnie ,bo odziedziczyło antygen od ojca. Kobiecie grozi, że wytworzy przeciwciała przeciwko temu antygenowi.

Wytworzenie przeciwciał przeciwpłytkowych prowadzących do choroby  AIMPN,  która  może wystąpić już w pierwszej ciąży .

Konflikt płytkowy dotyka 80 noworodków rocznie .

Konflikt płytkowy może nie prowadzić do małopłytkowości w pierwszej ciąży , ale następna ciąża jest zagrożona AIMPN.

Ryzyko wystąpienia konfliktu płytkowego dotyczy 2% kobiet . Spośród nich co 10  kobieta z antygenem HPA-1a ujemny  wytwarza przeciwciała .Z kolei te przeciwciała nie zawsze muszą prowadzić do choroby płodu lub  noworodka.  

Ciężarnym kobietą, u których wykryte zostaną przeciwciała przeciwpłytkowe, proponuje się przeprowadzenie kordocentezy diagnostycznej w celu ustalenia czy dziecko ma małopłytkowość .

Konflikt płytkowy może doprowadzić do takich powikłań u płodu jak: wylewy do ośrodkowego układu nerwowego (OUN) prowadzący do śmierci płodu albo do poważnych następstw neurologicznych tak jak opóźnienie rozwoju umysłowego, porażenie mózgowe,  napady  padaczkowe. Inne objawy kliniczne wynikające z małopłytkowości to: skazy skórno-śluzowe,krwawienia do narządów. 

Przy wystąpieniu konfliktu płytkowego choroba płodu i noworodka  może się powtórzyć w kolejnej ciąży, a wtedy jej przebieg jest cięższy , małopłytkowość występuje wcześniej i ma większe nasilenie .

Badania przesiewowe antygenu HPA-1a umożliwiają wykrycie zagrożenia konfliktem płytkowym 

Nie wykonuje się rutynowo badań przesiewowych pod kątem zagrożenia konfliktem płytkowym. Badanie antygenu HPA-1a przeprowadza się pomiędzy 8 a 20 tygodniem ciąży. Celem badania  jest ustalenie czy kobieta ciężarna  jest HPA-1a ujemna (2% ) czyli narażona na ryzyko  wytworzenia przeciwciał ,co jest bardzo istotne dla wszystkich jej ciąż. Kobiety HPA-1a dodatnie ( 98%) uzyskują wiedzę, że nie są zagrożone ryzykiem konfliktu płytkowego.

Zakład Immunologii Hematologicznej i Transfuzjologicznej prowadzi diagnostykę konfliktów płytkowych.

Kobiety HPA-1a ujemne  poddawane są regularnej diagnostyce pod kątem wytwarzania przeciwciał przeciwpłytkowych i obserwacji klinicznej , która ma służyć wdrożeniu leczenia i zapobiec wystąpieniu lub pogłębieniu się małopłytkowości płodu i noworodka .

Diagnostyką powinny być objęte  ciężarne, które urodziły dziecko ,u którego  zdiagnozowano AIMPN , a także siostry kobiet z konfliktem płytkowym .Kobiety ,które poroniły bądź straciły dziecko w skutek wylewu lub które urodziły dziecko mające objawy skazy krwotocznej.

Brak immunoprofilaktyki .

Autor mgr Agnieszka Bieńkowska, diagnosta laboratoryjny .

Bibliografia.

1.Badania immunohematologiczne w transfuzjologii – kompendium – Jadwiga Fabijańska -Mitek , Danuta Bochenek-Jantczak , Anna Gajewska ;wyd. Fundacja Pro Pharmacia Futura ;Warszawa 2023

2.Diagnostyka konfliktów płytkowych – prof. dr hab. n. med. Ewa Brojer. Instytut Hematologii i Transfuzjologii, Warszawa. Ginekologia po Dyplomie 2013,15(1):34-38. 

3.Profilaktyka konfliktu serologicznego – dr hab. n. med. M. Dębska , lek. A. H. Czapska ; artykuł ;2020

4.Skrypt Aktualne zagadnienia z transfuzjologii medycznej (cz.1) pod redakcją Ewy Brojer ; wyd. Medical Update ,Józefów 2016

5.Immunologia krwinek czerwonych .Pracownia serologii transfuzjologicznej ,organizacja i metodyka badań – Krystyna Wieczorek, Danuta Bochenek- Jantczak, Anna Grajewska ; wyd. Fundacja Pro Pharmacia Futura ; Warszawa 2011

6. Immunohematologia .Grupy krwi i niedokrwistości – Jadwiga Fabijańska – Mitek ; wyd. Fundacja Pro Pharmacia Futura; Warszawa 2018

7. Immunologia krwinek czerwonych .Niedokrwistości immunohemolityczne – Jadwiga Fabijańska – Mitek ; Oinpharma ; Warszawa 2008

Oceń ten post
Subscribe
Powiadom o
guest

Witryna wykorzystuje Akismet, aby ograniczyć spam. Dowiedz się więcej jak przetwarzane są dane komentarzy.

1 Komentarz
najstarszy
najnowszy oceniany
Inline Feedbacks
View all comments
Paweł

ciekawy artykuł

1
0
Masz przemyślenia? Napisz komentarz!x