Konflikt matczyno-płodowy inaczej serologiczny to zjawisko w wyniku, którego z powodu niezgodności antygenowej krwinek czerwonych pomiędzy matką a płodem w organizmie kobiety ciężarnej dochodzi do tworzenia się przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom płodu .
Mechanizm uczulenia matki antygenem płodu .
W czasie pierwszej ciąży krwinki płodu w niewielkiej ilości przenikają przez łożysko do krwiobiegu zdrowej matki. W czasie porodu przenika większa ilość krwinek dziecka, to wywołuje u matki pierwotną odpowiedź immunologiczną . Po 6 tygodniach do 3 miesięcy u matki pojawiają się przeciwciała klasy IgM . Dopiero w czasie drugiej ciąży krwinki płodu , nawet gdy niewielka ich ilość przenikają do krwiobiegu matki wywołują wtórną odpowiedź immunologiczną. Prowadząc do wytworzenia dużej ilości przeciwciał klasy IgG , które przechodzą przez łożysko do krwiobiegu płodu, uczulają krwinki czerwone płodu , powodując ich niszczenie .
Efektem tego procesu może być ciężka choroby hemolitycznej płodu i noworodka (ChHP/N), która w mechanizmie rozpadu krwinek czerwonych płodu prowadzi do niedokrwistości , niewydolności krążenia , obrzęku płodu a w skrajnych przypadkach do obumarcia płodu.
Konflikt w układzie Rh
Konflikt może wystąpić u każdej kobiety ciężarnej, niezależnie od tego jakie grupy krwi posiadają rodzice dziecka. Najpopularniejszy jest konflikt w zakresie czynnika Rh , a w zasadzie antygenu D. Jest to jeden z najbardziej immunogennych antygenów znajdujących się napowierzchni krwinek czerwonych odpowiada za 95% przypadków ciężkiej choroby hemolitycznej płodu lub noworodka. Pojawia się wówczas gdy kobieta ciężarna jest RhD – (ujemna) , a ojciec dziecka jest RhD + (dodatni). Jeżeli dziecko odziedziczy po ojcu dodatni czynnik Rh , wtedy może dość do konfliktu. Pozostałe antygenu układu Rh (E, C, e, c) odpowiadają za występowanie ciężkiej choroby hemolitycznej płodu i noworodka jedynie w 2% przypadków.
Drugi co do częstości występowania konflikt wynika z immunizacji antygenem K z układu Kell. Przeciwciała o niskim mianie nieprzekraczającym 4 mogą spowodować ciężką chorobę hemolityczną płodu i noworodka. Przeciwciała w przeważającej większości występują u ciężarnych , które w przeszłości otrzymywały KKCZ zawierający ten antygen. Jako immunoprofilaktykę wszystkim dziewczynką i kobietą do okresu menopauzy podaje się KKCZ z antygenem K-.
Konflikt serologiczny może dotyczyć również innych antygenów grupowych krwi takich jak : Duffy (Fya), Kidd (Jka, Jkb) czy MNSs (M,N,S,s ) , dlatego ważne jest, aby badanie przeciwciał wykonywane były u wszystkich ciężarnych kobiet , nie tylko Kobiet RhD ujemnych .
Konflikt w układzie ABO
Niezgodność miedzy matką a dzieckiem w zakresie antygenów układu AB0 dotyczy 20-25% ciąż. Do konfliktu dochodzi w około 10 % .Konflikt dotyczy najczęściej kobiet grupy 0, które niezależnie od naturalnych przeciwciał anty-A i anty –B klasy IgM , po immunizacji antygenami płodu wytwarzają przeciwciała odpornościowe klasy IgG anty A lub anty B. W przeciwieństwie do naturalnych przeciwciał klasy IgM, odpornościowe IgG przenikają przez łożysko ,wywołując objawy ChHP/N już u pierwszego dziecka .Nie stwierdza się nasilenia w kolejnych ciążach .Konflikt w zakresie ABO nie zagraża płodowi, bo antygeny A i B osiągają prawidłową ekspresję w okresie okołoporodowym lub po porodzie. Choroba hemolityczna noworodków z powodu przeciwciał anty-A lub anty-B klasy IgG może rozwinąć się, ale ma łagodny przebieg.
Diagnostyka konfliktu serologicznego .
Podstawowym badaniem w kierunku wykrycia konfliktu serologicznego jest :
1.Oznaczenie grupy krwi układu AB0 i antygenu D z układu RhD :
– u pacjentki w ciąży
– biologicznego ojca dziecka
2.Badanie na obecność alloprzeciwciał skierowanych do antygenów krwinek czerwonych (u ciężarnej)
I. do 10 tygodnia ciąży : wszystkie kobiety
II. 21-26 tydzień ciąży : kobiety RhD – (ujemne)
III. 27-32 tydzień ciąży : wszystkie kobiety
IV. po porodzie :
Kobiety RhD –(ujemne) – kwalifikacja do podania immunoglobuliny.
Kobiety RhD + (dodatnie ) – gdy matka i dziecko wymagają leczenia krwią .
Kobiety, u których zostały wykryte alloprzeciwciała, powinny być skierowane wraz z ojcem dziecka do specjalistycznej pracowni serologicznej w najbliższym Regionalnym Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictw (RCKiK ) lub Pracowni Immunopatologii Ciąży w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii (IHiT) w Warszawie w celu :
– identyfikacji wykrytych przeciwciał
– kontroli miana oraz obecność dodatkowej swoistości przeciwciał
– badanie fenotypu krwinek ojca
– nieinwazyjne oznaczenie genotypu płodu
– kwalifikacja do wewnątrzmacicznej diagnostyki
Uzyskane wyniki badań pozwalają ocenić ryzyko wystąpienia choroby hemolitycznej płodu i noworodka (ChHP/N), jej przebieg , a także dają możliwość wcześniejszego przygotowania odpowiedniej krwi do przetoczenia dla dziecka i matki.
Informacja o mianie wykrytych alloprzeciwciał ma istotne znaczenie w przewidywaniu nasilenia choroby hemolityczne płodu i noworodka , dlatego wskazane jest powtarzanie tego badania w czasie ciąży :
– do 20 tygodnia ciąży co miesiąc
– po 20 tygodniu ciąży co 3 tygodnie
Na zlecenie lekarza badanie można wykonać częściej .
Uzyskanie u kobiety w ciąży miana przeciwciał odpornościowych o swoistości anty D powyżej 16, uważany jest za niekorzystny wskaźnik prognostyczny.
Immunoprofilaktyka
Profilaktyka konfliktu serologicznego ma zastosowanie wyłącznie do występującej niezgodności w zakresie antygenu D z układu Rh.
Polega na podawaniu domięśniowo immunoglobuliny anty D kobietą RhD – (ujemnym). Podanie tej immunoglobuliny ma na celu zahamowanie pierwotnej odpowiedzi immunologicznej u matki ,na antygen RhD obecny na krwinkach płodu. Decyzję o podaniu immunoglobuliny i wysokości jej dawki podejmuje lekarz na podstawie wyników badań kwalifikacyjnych.
Profilaktyka po ciąży, polega na podaniu immunoglobulina anty RhD w ciągu 72 h po zakończonej ciąży, czyli po porodzie , po poronieniu , po operacji ciąży ektopowej ,a wiec w tych sytuacjach w których istnieje ryzyko przecieku matczyno-płodowego.
Po porodzie należy wykonać oznaczenie RhD u noworodka oraz badanie na obecność przeciwciał odpornościowych do krwinek czerwonych u matki.
Badania na obecność przeciwciała odpornościowych anty RhD nie wykonuje się gdy, kobieta miała podaną immunoglobulinę anty RhD w III trymestrze aktualnie zakończonej ciąży.
W przypadku , gdy krew dziecka jest niedostępna , nie możemy oznaczyć RhD u noworodka, kobieta powinna otrzymać odpowiednia dawkę preparatu.
Gdy immunoglobulina nie została podana w rekomendowanym czasie 72 h , należy podać ją niezwłocznie , ale nie później niż 10 dni od czasu narażenia na immunizację .
Mimo stosowania immunoprofilaktyki po porodzie, u niektórych kobiet dochodzi do alloimmunizacji i wystąpienia niedokrwistości hemolitycznej płodu i noworodka. Jedną z przyczyn jest występowania przecieku matczyno-płodowego już w czasie trwania ciąży , a nie dopiero w czasie porodu .Z tego powodu w wielu krajach wprowadzono immunoprofilaktykę śródciążową.
Profilaktyka śródciążowa, polega na podaniu w 28-30 tygodniu ciąży immunoglobulina anty D w dawce 300(μg) każdej kobiecie RhD ujemnej. Podanie immunoglobuliny może nastąpić, jeśli wcześniej u matki nie wykryto przeciwciał odpornościowych .Z podania immunoglobuliny anty D w czasie ciąży mogą być zwolnione kobiety, u których poprzez analizą wolnokrążkowego DNA płodu w osoczu ciężarnej wykazano , że płód jest RhD ujemny. Po porodzie należy wykonać oznaczenia RhD u noworodka i podać immunoglobulinę, jeśli dziecko jest RhD + (dodatnie).
Kobieta , która w czasie ciąży otrzymała immunoglobulinę anty RhD, powinna powtórnie otrzymać odpowiednia dawkę preparatu po urodzeniu dziecka RhD + (dodatniego).
Dawki immunoglobuliny anty D
Po urodzeniu
Po urodzeniu dziecka RhD dodatniego :
– 150 μg – jeżeli poród był fizjologiczny
– 300 μg – jeżeli poród był patologiczny (cięcie cesarskie, ręczne wydobycie łożyska, poród martwego płodu ) lub poród mnogi .
Po poronieniu samoistnym lub przerwaniu ciąży, inwazyjnej diagnostyce prenatalnej ,usunięciu ciąży pozamacicznej oraz w przypadku zagrażającego porodu przedwczesnego z krwawieniem z dróg rodnych:
– 50 μg do 12 tygodnia ciąży
– 150 μg po 12 tygodniu ciąży.
Wprowadzenie do profilaktyki immunoglobuliny anty RhD zmniejszyło zagrożenie konfliktem serologicznym , co nie oznacza, że choroba przestała występować .
Konflikt płytkowy
Jest analogiczny do powszechnie znanego konfliktu serologicznego RhD . Dotyczy antygenów obecnych na płytkach krwi, a nie na erytrocytach jak w przypadku konfliktu Rh. Taki konflikt może wystąpić u każdej kobiety, nie tylko RhD ujemnej. Grozi wystąpieniem alloimmmunologicznej małopłytkowości u płodu i noworodka (AIMPN) czyli choroby , która powstaje w wyniku niszczenia przez przeciwciała kobiety ciężarnej płytek dziecka.
Niezgodność serologiczna , która może prowadzić do konfliktu płytkowego występuje , gdy kobieta nie ma antygenu HPA-1a czyli jest ujemna , a jej dziecko jest HPA-1a dodatnie ,bo odziedziczyło antygen od ojca. Kobiecie grozi, że wytworzy przeciwciała przeciwko temu antygenowi.
Wytworzenie przeciwciał przeciwpłytkowych prowadzących do choroby AIMPN, która może wystąpić już w pierwszej ciąży .
Konflikt płytkowy dotyka 80 noworodków rocznie .
Konflikt płytkowy może nie prowadzić do małopłytkowości w pierwszej ciąży , ale następna ciąża jest zagrożona AIMPN.
Ryzyko wystąpienia konfliktu płytkowego dotyczy 2% kobiet . Spośród nich co 10 kobieta z antygenem HPA-1a ujemny wytwarza przeciwciała .Z kolei te przeciwciała nie zawsze muszą prowadzić do choroby płodu lub noworodka.
Ciężarnym kobietą, u których wykryte zostaną przeciwciała przeciwpłytkowe, proponuje się przeprowadzenie kordocentezy diagnostycznej w celu ustalenia czy dziecko ma małopłytkowość .
Konflikt płytkowy może doprowadzić do takich powikłań u płodu jak: wylewy do ośrodkowego układu nerwowego (OUN) prowadzący do śmierci płodu albo do poważnych następstw neurologicznych tak jak opóźnienie rozwoju umysłowego, porażenie mózgowe, napady padaczkowe. Inne objawy kliniczne wynikające z małopłytkowości to: skazy skórno-śluzowe,krwawienia do narządów.
Przy wystąpieniu konfliktu płytkowego choroba płodu i noworodka może się powtórzyć w kolejnej ciąży, a wtedy jej przebieg jest cięższy , małopłytkowość występuje wcześniej i ma większe nasilenie .
Badania przesiewowe antygenu HPA-1a umożliwiają wykrycie zagrożenia konfliktem płytkowym
Nie wykonuje się rutynowo badań przesiewowych pod kątem zagrożenia konfliktem płytkowym. Badanie antygenu HPA-1a przeprowadza się pomiędzy 8 a 20 tygodniem ciąży. Celem badania jest ustalenie czy kobieta ciężarna jest HPA-1a ujemna (2% ) czyli narażona na ryzyko wytworzenia przeciwciał ,co jest bardzo istotne dla wszystkich jej ciąż. Kobiety HPA-1a dodatnie ( 98%) uzyskują wiedzę, że nie są zagrożone ryzykiem konfliktu płytkowego.
Zakład Immunologii Hematologicznej i Transfuzjologicznej prowadzi diagnostykę konfliktów płytkowych.
Kobiety HPA-1a ujemne poddawane są regularnej diagnostyce pod kątem wytwarzania przeciwciał przeciwpłytkowych i obserwacji klinicznej , która ma służyć wdrożeniu leczenia i zapobiec wystąpieniu lub pogłębieniu się małopłytkowości płodu i noworodka .
Diagnostyką powinny być objęte ciężarne, które urodziły dziecko ,u którego zdiagnozowano AIMPN , a także siostry kobiet z konfliktem płytkowym .Kobiety ,które poroniły bądź straciły dziecko w skutek wylewu lub które urodziły dziecko mające objawy skazy krwotocznej.
Brak immunoprofilaktyki .
Autor mgr Agnieszka Bieńkowska, diagnosta laboratoryjny .
Bibliografia.
1.Badania immunohematologiczne w transfuzjologii – kompendium – Jadwiga Fabijańska -Mitek , Danuta Bochenek-Jantczak , Anna Gajewska ;wyd. Fundacja Pro Pharmacia Futura ;Warszawa 2023
2.Diagnostyka konfliktów płytkowych – prof. dr hab. n. med. Ewa Brojer. Instytut Hematologii i Transfuzjologii, Warszawa. Ginekologia po Dyplomie 2013,15(1):34-38.
3.Profilaktyka konfliktu serologicznego – dr hab. n. med. M. Dębska , lek. A. H. Czapska ; artykuł ;2020
4.Skrypt Aktualne zagadnienia z transfuzjologii medycznej (cz.1) pod redakcją Ewy Brojer ; wyd. Medical Update ,Józefów 2016
5.Immunologia krwinek czerwonych .Pracownia serologii transfuzjologicznej ,organizacja i metodyka badań – Krystyna Wieczorek, Danuta Bochenek- Jantczak, Anna Grajewska ; wyd. Fundacja Pro Pharmacia Futura ; Warszawa 2011
6. Immunohematologia .Grupy krwi i niedokrwistości – Jadwiga Fabijańska – Mitek ; wyd. Fundacja Pro Pharmacia Futura; Warszawa 2018
7. Immunologia krwinek czerwonych .Niedokrwistości immunohemolityczne – Jadwiga Fabijańska – Mitek ; Oinpharma ; Warszawa 2008
ciekawy artykuł