Rozpoznanie i leczenie niedokrwistości z niedoboru żelaza

Niedokrwistość to najczęściej występujące zaburzenie hematologiczne na całym świecie. W praktyce klinicznej najczęściej występującą niedokrwistością jest niedokrwistość z niedoboru żelaza (syderopeniczna), która spowodowana jest niedoborem żelaza. Według szacunkowych ocen nawet u około 30% populacji świata występuje niedokrwistość z niedoboru żelaza.

Niedokrwistość z niedoboru Fe występuje gdy:

• zmniejszona jest podaż żelaza na skutek:

• zmniejszonej podaży w diecie,
• zaburzeniach wchłaniania np. po resekcjach chirurgicznych w obrębie przewodu pokarmowego lub w zespołach złego wchłaniania. 

• nasilone jest zużycie albo zapotrzebowanie na żelazo obserwowane w:

• ciąży i okresie okołoporodowym, 
• hemolizie wewnątrznaczyniowej, 
• okresie wzrostu u niemowląt i dzieci. 

• nasilona jest utrata żelaza z organizmu  na skutek:

• krwawień 
• dializoterapii

Rozpoznanie niedokrwistości z niedoboru żelaza

Do rozpoznania niedokrwistości syderopenicznej konieczne jest wystąpienie laboratoryjnych cech niedokrwistości  i syderopenii. W celu rozpoznania niedokrwistości syderopenicznej konieczne wykonanie jest badań laboratoryjnych tj.:

• stężenie ferrytyny w surowicy krwi (norma to 30-300 µg/l). Ferrytyna to białko, które odpowiedzialne jest za gromadzenie żelaza w wątrobie, a tym samym jest wskaźnikiem ustrojowych zasobów żelaza. Stężenie ferrytyny w surowicy koreluje ze stężeniem ferrytyny w tkankach. Nie zawsze zwiększenie ferrytyny jest równoznaczne ze zwiększeniem magazynów żelaza w organizmie. Należy jednak pamiętać, że ferrytyna jest również białkiem ostrej fazy i jej zwiększone stężenie obserwuje się min. w stanach zapalnych, nowotworach, marskości wątroby.
  W tych przypadkach w organizmie może występować niedobór Fe mimo dużego lub normalnego stężenie ferrytyny w surowicy krwi,  

• stężenie Fe w surowicy – zmniejszenie obserwuje się w przebiegu niedobory Fe lecz również w infekcjach i niedokrwistości chorobach przewlekłych. Stężenie Fe w surowicy podlega dużym wahaniom,

• TIBC (całkowita zdolność wiązania Fe) – całkowita ilość Fe jaką może związać transferyna. Zakres wartości prawidłowych 45-72 µmol/l, 250-400 µg/ dl.   
  
• Wysycenie tranferyny żelazem – Norma wynosi 20-55%, wartość <15% wskazuje na niedobór Fe

• UIBC (utajona zdolność wiązania Fe) – utajona zdolność wiązania Fe. Oznacza taką ilość Fe, która jest potrzebna do całkowitego wysycenia transferryny. 

UIBC = TIBC – Fe(µmol/l)

• w rozmazie krwi obwodowej – zwiększenie odsetka erytrocytów hipochromicznych czyli niedobarwliwych,

• ocena stężenia rozpuszczalnego receptora transferryny sTfR. Receptor dla transferryny to białko obecne na powierzchni komórek organizmu, które pełni kluczową rolę w procesie wchłaniania i transportu żelaza. Głównym zadaniem tego receptora jest rozpoznawanie i wchłanianie transferryny, która jest białkiem transportującym Fe we krwi. Receptor dla transferryny jest regulowany w zależności od poziomu dostępnego Fe w organizmie. Gdy jego jest niski, liczba receptorów dla transferryny na powierzchni komórek zwiększa się, co umożliwia zwiększone wchłanianie Fe z transferryny. W przypadku nadmiaru Fe, liczba receptorów jest zmniejszana, co ogranicza jego wchłanianie. Receptor sTfR koreluje z całkowitą liczbą prekursorów erytroidalnych i jest odwrotnie proporcjonalna do zawartości Fe w organizmie. Badanie sTfR nie ma jeszcze ujednoliconego standardu dlatego wyniki mogą się różnić w zależności od zastosowanego testu, 

• pomiar zawartość hemoglobiny w retykulocytach (Ret-He) pokazuje zawartość hemoglobiny w świeżo produkowanych erytrocytach. Pomiar Ret-He jest szczególny przydatny w sytuacjach gdy inne parametry  laboratoryjne z powodu współistniejących innych chorób nie dają jednoznacznej odpowiedzi o niedoborze Fe w organizmie. Dzięki ocenie zawartości
  hemoglobiny w retikulocytach możliwa jest ocena dostępności żelaza dla potrzeby erytropoezy i ocena jakości produkowanych krwinek czerwonych. Obniżenie wartości Ret-He
  jest wczesnym objawem niedoboru Fe w organizmie który stwierdzany jest jeszcze przed obniżeniem wskaźników czerwonokrwinkowych w morfologii. 

Określenie przyczyny występowania niedoboru żelaza

W celu określenia przyczynie niedokrwistości z niedoboru Fe przydatne są badania:  

• badanie kału na krew utajoną (trzy oznaczenia) – określenie czy w kale występuje krew, która nie jest widoczna gołym okiem, nie wpływa na konsystencję czy też kolor kału. Pozytywny wynik świadczy o występowaniu krwawienia z przewodu pokarmowego. W takiej sytuacji wskazane jest przeprowadzenie dodatkowej poszerzonej diagnostyki w tym  gastroskopii, kolonoskopii, ewentualnie badań radiologicznych jelita grubego, 

• badanie ogólne moczu  – podstawowe badanie moczu w celu określenia ewentualnego krwinkomoczu lub krwiomoczu czyli utraty krwinek czerwonych przez układ moczowy. Krwinkomocz występuje gdy ilość erytrocytów jest na tyle niewielka, że nie powoduje czerwonego zabarwienia moczu. W krwiomoczu utrata przez układ moczowym erytrocytów jest tak duża, że powoduje czerwone zabarwienie moczu. Gołym okiem, bez użycia technik laboratoryjnych, krwinkomoczu nie można stwierdzić,

• badanie ginekologiczne u kobiet w celu wykluczania nowotworów oraz badania hormonalne, 

• oznaczenie przeciwciał, które mogą być przyczyną upośledzonego wchłaniania min. przeciwko komórkom mięśni gładkich (celiakia), przeciwgastrynowych, przeciwko komórkom okładzinowym, przeciwko bakterii Helicobacter pylorii.

Tabela 1 Cechy laboratoryjne niedokrwistości syderopenicznej – podsumowanie

Leczenie niedokrwistości z niedoboru Fe 

Przed rozpoczęciem leczenia konieczne jest ustalenie przyczyny niedoboru Fe w organizmie.
Podstawą leczenia niedokrwistości syderopenicznej jest uzupełnieniu niedoboru żelaza i polega na zmianie diety, suplementacji oraz leczeniu przyczyn podstawowych. Zaczyna się od podawania preparatów doustnych i jeśli jest skuteczne to po 2-3 tygodniach stężenie Hb zwiększa się o 1 g/dl.  Zwykle poziom Fe powraca do normy po około 2 miesiącach. 

Po  normalizacji stężenie Hb należy podawać Fe w celu uzupełnienia magazynów co trwa około 4-6 miesięcy. Fe najlepiej wchłania się w środowisku kwaśnym, dlatego często podaje się go w skojarzeniu z witaminą C i najlepiej wchłania się na czczo, dlatego przyjmuje się je przed posiłkami. U pacjentów z nasilonymi objawami niedokrwistości i pacjentów kardiologicznych z Hb poniżej 10 g/dl bierze się pod uwagę leczenie niedokrwistości poprzez przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych. 

Opracował: Magdalena Spryńca, diagnosta laboratoryjny 

Bibliografia:

1. „SEED Hematologia”; Sysmex educational enhancement and development; 2016
2. „Podstawy hematologii”; Wiesław S. Nowak, Aleksander B. Skotnicki; wyd. Medycyna Praktyczna; 2019
3. „Atlas krwi obwodowej”; Irma Pereira, Tracy I. George; wyd. MedPharm Polska; 2019
4. „Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej”; Aldona Dembińska-Kieć, Jerzy W. Naskalski; wyd. Elsevier; 2010
5. „Hematologia dla diagnostów laboratoryjnych”, Anna Korycka-Wołowiec, Krzysztof Lewandowski, Dariusz Wołowiec; wyd. PZWL, 2023.