Niedokrwistość spowodowana nieprawidłową syntezą hemoglobiny

Hemoglobina

Hemoglobina to białko należące do hemoporfiryn. Jest głównym składnikiem krwinek czerwonych (erytrocytów), czyli pozbawionych jądra dwuwklęsłych komórek krwi. Hemoglobina transportuje tlen z płuc do tkanek i komórek oraz bierze udział w transporcie dwutlenku węgla i tlenku azotu z różnych tkanek do płuc. 

Składa się z dwóch typów łańcuchów globinowych (dwa łańcuchy alfa i dwa łańcuchy beta) oraz doczepionych do każdego z nich cząsteczek hemu. Hem (grupa hemowa) składa się z centralnie położonego jonu żelaza na drugim stopniu utlenienia (Fe²⁺), zdolnego do wiązania tlenu i połączonego z atomami azotu pierścieni pirolowych. 

Stężenie hemoglobiny wyraża się w jednostkach g/dl lub mmol/l.

Prawidłowe krwinki czerwone wykazują przejaśnienie w części środkowej, które zajmuje około jedną trzecią komórki. Powiększenie przejaśnienia środkowego świadczy o zmniejszeniu stężenia hemoglobiny w erytrocycie, mówimy wówczas o niedobarwliwości krwinek czerwonych (hipochromii).

Klasyfikacja niedokrwistości

Zmniejszenie ilości hemoglobiny i/lub liczby erytrocytów i/lub hematokrytu poniżej normy dla danej płci i wieku określa się mianem niedokrwistości. W niedokrwistości następuje zmniejszenie stężenia hemoglobiny w krwinkach czerwonych poniżej wartości niezbędnej do właściwego utlenowania tkanek. 

Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) niedokrwistość rozpoznaje się przy spadku poziomu hemoglobiny (HGB):

<11 g/dl u dzieci w wieku od 6 miesięcy do 6 lat,
<12 g/dl u dzieci od 6. do 14. roku życia,
<13 g/dl u mężczyzn,
<12 g/dl u kobiet,
<11 g/dl u kobiet w ciąży.

Niedokrwistość to najczęściej występujące zaburzenie hematologiczne na całym świecie. W praktyce klinicznej najczęściej występującą niedokrwistością jest niedokrwistość z niedoboru żelaza (syderopeniczna), która spowodowana jest niedoborem żelaza. Według szacunkowych ocen nawet u około 30% populacji świata występuje niedokrwistość z niedoboru żelaza, a jest pierwotną przyczyną są niedobory żywieniowe. 

W zależności od stężenia hemoglobiny niedokrwistość dzieli się na:  

• łagodną (HGB 10–12g/dl u kobiet i 13,5 g/dl u mężczyzn),
• umiarkowaną (HGB 8–9,9 g/dl),
• ciężką (HGB 6,5–7,9 g/dl),
• zagrażającą życiu (HGB <6,5 g/dl).

Użytecznym parametrem w praktyce klinicznej klasyfikującym niedokrwistości jest wskaźnik MCV (średnia objętość krwinki czerwonej). U zdrowych dorosłych objętość krwinek czerwonych waha się w granicach 80-100fl. Mikrocyty to krwinki o objętości <80 fl, makrocyty o objętości >100 fl, a normocyty mają objętość w zakresie 80-100 fl.  

Ze względu na wielkość krwinki czerwonej niedokrwistości dzielą się na: mikrocytowe, normocytowe i makrocytowe. 

Użytecznym parametrem jest również parametr RDW który mówi  o zróżnicowaniu wielkości krwinek czerwonych. Prawidłowa wartość wskaźnika RDW jest 11,5 – 14,5%. Jeśli RDW jest wyższy niż
14,5%, wówczas mówi się o niejednorodnych krwinkach czerwonych (anizocytoza krwinek czerwonych). 

Tabela 1 Podział niedokrwistości ze względu na MCV i ich przyczyny

Przyczyny niedoboru żelaza

Główną i podstawową przyczyną niedoboru żelaza w organizmie są niedobory żywieniowe spowodowane niewłaściwą dietą, niedożywieniem wyniszczeniem lub niezbilansowaną dietą wegetariańską i wegańską. 

Innymi przyczynami są: 

• upośledzone wchłaniania żelaza z przewodu pokarmowego na skutek: zespołów upośledzonego wchłaniania, biegunek, zapalenia błon śluzowych przewodu pokarmowego przez Helicobacter pylori, stanów po operacjach żołądka, celiakii i stanów po usunięciu fragmentu jelita,
• wzrost zapotrzebowania – występujące u kobiet w ciąży zwłaszcza w II i III trymestrze, w trakcie laktacji, w czasie wzrostu u dzieci głównie między 6. a 12. miesiącem życia, w czasie intensywnych ćwiczeń, u wcześniaków i niemowlaków niekarmionych mlekiem matki, w trakcie leczenia niedoboru witaminy B12,
• przewlekła utrata krwi – w nowotworach przewodu pokarmowego, chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy, podczas przyjmowanie NLPZ, chorobach zapalnych jelit, żylakach odbytu chorobach zapalnych jelit, w trakcie obfitych miesiączek, krwawieniach pomenopauzalne, 
• zaburzenie wykorzystania żelaza związane z niedoborem białek transportujących żelazo (hipotransferynemia) oraz zaburzeniami syntezy hemu. 

Tabela 2 Objawy wspólne dla wszystkich niedokrwistości

Tabela 3 Objawy niedokrwistości z niedoboru Fe

Fazy rozwoju niedokrwistości z niedoboru Fe

U pacjentów u których rozwija się niedokrwistość syderopeniczna występuje słaba korelacja pomiędzy ciężkością objawów niedokrwistości, a stężeniem hemoglobiny w krwinkach czerwonych.
U pacjentów u których wolno narasta niedokrwistość nawet przy bardzo niskim stężeniu hemoglobiny mogą nie występować objawy kliniczne. 

Proces narastanie niedoboru żelaza można podzielić na 3 okresy:

Faza I – jest to faza zubożenia magazynów Fe bez zmiany Fe w surowicy krwi. Ilość magazynowanego Fe w komórkach układu makrofagów, wątroby i szpiku jest obniżona lub magazyny są puste co prowadzi do obniżenie ferrytyny w surowicy krwi. Na tym etapie niedoboru Fe stężenie Hb i hematokrytu mogą być względnie prawidłowe. Wskaźnik RDW może być nieznacznie podwyższony. 

Faza II – faza utajonego niedoboru Fe. Magazyny Fe są zubożałe lub puste, a stężenie Fe i ferrytyny jest obniżone. Jawna niedokrwistość nie występuje – wartości HGB i MCV są prawidłowe. 

Faza III – faza niedokrwistości syderopenicznej. Obserwuje się zmniejszenie wskaźników czerwonokrwinkowych MCV, MCH, MCHC, zmniejszenie stężenie Hb. Obniżenie stężenie ferrytyny, podwyższanie całkowitej zdolności wiązania Fe –  TIBC. 

Magdalena Spryńca diagnosta laboratoryjny

1. „Podstawy hematologii”; Wiesław S. Nowak, Aleksander B. Skotnicki; wyd. Medycyna Praktyczna; 2019
2. „Atlas krwi obwodowej”; Irma Pereira, Tracy I. George; wyd. MedPharm Polska; 2019
3. „Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej”; Aldona Dembińska-Kieć, Jerzy W. Naskalski; wyd. Elsevier; 2010
4. „Hematologia dla diagnostów laboratoryjnych”, Anna Korycka-Wołowiec, Krzysztof Lewandowski, Dariusz Wołowiec; wyd. PZWL, 2023.