Próba zgodności serologicznej, zasady doboru koncentratu krwinek czerwonych (KKCz).

Na czym polega próba zgodności serologicznej?

Próba zgodności serologicznej jest podstawowym badaniem wykonywanym u każdego pacjenta przed przetoczeniem krwinek czerwonych oraz innych składników krwi zawierających domieszkę tych krwinek w ilości powyżej 2×10¹⁰.  Zakres badań serologicznych poprzedzających przetoczenie krwinek czerwonych jest ściśle określony w przepisach obowiązujących jednostki organizacyjne publicznej służby krwi oraz podmioty lecznicze .

W celu wykonania badania wykorzystuje się próbkę krwi pacjenta pobraną specjalnie w tym celu (nie można wykonywać z niej innych badań). W zależności od stosowanej techniki wykorzystuje się krew pobraną na skrzep lub EDTA. Aby przystąpić do badania oddział zlecający musi najpierw dostarczyć do Pracowni Immunologii Transfuzjologicznej:

• próbkę krwi opisaną datą i godziną pobrania,
• zlecenie na wykonanie próby zgodności,
• zapotrzebowanie na KKCz.

Przyjmuje się, że do badania należy przystąpić w ciągu 24h od pobrania, a sama próba krzyżowa jest ważna 48h licząc od daty i godziny pobrania próbki krwi od pacjenta. Jeżeli biorcy nie przetaczano nigdy krwi lub jej składników zawierających domieszkę krwinek czerwonych lub biorca nie otrzymał ich w okresie ostatnich 3 miesięcy, a w przypadku kobiety dodatkowo, nie jest albo nie była w ciąży w ciągu ostatnich 3 miesięcy – wynik próby zgodności jest ważny do daty ważności składnika.

Lekarz zleca wykonanie próby zgodności, na podstawie potwierdzonego wyniku grupy krwi pacjenta. Za wynik potwierdzony uznaje się taki, który został otrzymany w wyniku dwukrotnego oznaczenia grupy krwi pacjenta, z dwóch różnych próbek pobranych w różnym czasie przez różne osoby. Jeżeli grupa krwi została oznaczona tylko jeden raz, taki wynik uznaje się za niepotwierdzony.

Próba zgodności serologicznej obejmuje:

1. oznaczenie antygenów A, B i D u biorcy za pomocą monoklonalnych przeciwciał anty-A, anty-B i anty-D (nie wykrywającego kategorii VI);
2. oznaczenie antygenów A i B u dawców oraz antygenu D za pomocą odczynnika monoklonalnego wykrywającego kategorię VI antygenu D (dopuszcza się rezygnację z badania antygenu D u dawcy, jeżeli biorca jest RhD dodatni);
3. badanie przeglądowe surowicy albo osocza biorcy na obecność alloprzeciwciał odpornościowych;
4. próbę krzyżową, tzn. badanie surowicy albo osocza biorcy z krwinkami dawcy.

Badanie przeglądowe na obecność przeciwciał odpornościowych oraz badanie surowicy biorcy z krwinkami dawcy wykonuje się w pośrednim teście antyglobulinowym (PTA).  Umożliwia on wykrycie przeciwciał odpornościowych w klasie IgG za pomocą surowicy antyglobulinowej.  Proces wiązania przeciwciał do antygenów na krwinkach dawcy zachodzi in vitro w 37⁰C, dlatego badanie to nazywa się testem „pośrednim”.

W wyjątkowych sytuacjach można odstąpić od badania surowicy biorcy z krwinkami dawcy, a więc próby krzyżowej. Muszą być wówczas spełnione łącznie dwa warunki:

1. Wszystkie aktualne badania biorcy (grupa krwi ABO i RhD oraz badanie przeglądowe przeciwciał) są wykonywane metodą automatyczną przy użyciu odczynników diagnostycznych zgodnie z zaleceniami producenta systemu automatycznego;
2. U biorcy nie wykryto alloprzeciwciał odpornościowych skierowanych do antygenów krwinek czerwonych w aktualnym badaniu oraz nie wykrywano ich w przeszłości.

Próbę zgodności serologicznej uznaje się za zgodną, gdy zostają spełnione następujące kryteria:

• nie stwierdzono rozbieżności między wynikami aktualnych oznaczeń antygenów A, B i D u biorcy i jego wynikiem grupy krwi oraz między aktualnym oznaczeniem antygenów A, B i D u dawcy i wynikiem oznaczenia na etykiecie składnika krwi;
• nie wykryto alloprzeciwciał z krwinkami wzorcowymi w aktualnym badaniu przeglądowym i w przeszłości;
•  otrzymano ujemny wynik badania surowicy albo osocza biorcy z krwinkami dawcy (próba krzyżowa).

Dobór koncentratu krwinek czerwonych.

Koncentrat krwinek czerwonych (KKCz), jest to składnik krwi uzyskany z jednej jednostki krwi pełnej, po usunięciu z niej większości osocza. Zawiera wszystkie krwinki czerwone obecne w jednej jednostce pełnej krwi (hematokryt od 0,65 do 0,75) oraz w zależności od warunków wirowania, różną ilość krwinek płytkowych i leukocytów. KKCz jest stosowany w celu uzupełnienia utraconej krwi  krążącej oraz w leczeniu niedokrwistości.

Podstawę krwiolecznictwa stanowi dobór krwi  zgodnej w układzie AB0. Wówczas krew dawcy i biorcy jest identyczna, a więc jednoimienna. Można również dobierać krew niejednoimienną z krwią biorcy, ale zgodną. Wówczas krwinki nie będą zawierały antygenów, do których skierowane są przeciwciała obecne w surowicy biorcy (np. biorca ma grupę B, a dawca KKCz ma grupę 0).

Do serologicznych zasad przetaczania KKCz zaliczamy:

• Zgodność w zakresie antygenów układu AB0 i antygenu D z układu Rh;
• Brak antygenu reagującego z przeciwciałami biorcy oraz antygenu, który był odpowiedzialny za stwierdzoną alloimmunizację w przeszłości;
• Zgodność fenotypowa w układzie Rh ( C,c,E,e) i antygenie K z układu Kell dla biorców z alloprzeciwciałami odpornościowymi wykrywanymi obecnie lub w przeszłości oraz dla chorych z NAIH typu ciepłego (BTA dodatni);
• Brak antygenu K na krwinkach czerwonych dla dziewczynek i kobiet w wieku rozrodczym.

W sytuacji leczenia krwią biorcy, u którego zdiagnozowano alloprzeciwciała naturalne nieregularne nie ma konieczności doboru KKCz antygenowo ujemnego w stosunku do swoistości alloprzeciwciał. Jako kryterium doboru przyjmuje się wówczas amplitudę cieplną reaktywności przeciwciał i jeśli nie przekracza ona 30⁰C, wystarczy że dobierzemy KKCz zgodny w PTA. Dotyczy to przeciwciał o małym znaczeniu kliniczym np. anty – Le^a, anty – Le^b, anty – N.

W przypadku braku krwi jednoimiennej dopuszcza się przetaczanie KKCz grupy 0 pacjentom innej grupy, gdy:

• pacjent wymaga nagłej transfuzji krwi (przy zachowaniu zasady, że dziewczynkom i kobietom w wieku rozrodczym przetacza się krew ORhD-(minus) i K-(minus));
• w przypadku trudności w oznaczeniu grupy krwi w układzie AB0;
• stwierdza się słabą odmianę antygenu A lub B;
• brak jest jednoimiennego KKCz bez antygenu, którego skierowane są alloprzeciwciała odpornościowe biorcy;
• istnieje trudność z zabezpieczeniem pacjentów RhD ujemnych  w krew jednoimienną w układzie AB0.

Dodatkowo w uzasadnionych i nagłych sytuacjach można przetoczyć pacjentowi z grupą AB, KKCz grupy A, B lub 0 oraz pacjentowi RhD dodatniemu krew RhD ujemną. Aktualne przepisy dopuszczają również przetoczenie biorcy RhD ujemnemu KKCz RhD dodatnie, w przypadku braku krwi jednoimiennej w układzie Rh. Dotyczy to sytuacji nagłej, gdy nie mamy możliwości sprowadzenia krwi, a pacjent wymaga PILNEGO toczenia.

Zasady dobierania krwi do pilnego przetoczenia                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               W przypadku zagrożenia życia transfuzja KKCz może być konieczna przed skompletowaniem wymaganych badań serologicznych. Podstawą do przetoczenia krwinek czerwonych bez próby zgodności jest:

1. transfuzja ratująca życie musi się odbyć w czasie krótszym niż 30 minut, a wykonanie próby zgodności zajmuje 30-60 minut;
2. identyfikacja przeciwciał zajmuje kilka godzin, a czasem próbki muszą być wysłane do referencyjnego laboratorium;
3. zidentyfikowane przeciwciała mogą mieć 2 lub więcej swoistości lub mogą być skierowane do antygenu powszechnego, a w związku z tym poszukiwanie zgodnego fenotypowo dawcy wymaga dużo czasu.

Decyzję o konieczności natychmiastowego toczenia podejmuje lekarz, którego obowiązkiem jest wypisanie formularza zlecenia na krew do pilnej transfuzji. Upoważnia to pracownika banku krwi do wydania KKCz przed wykonaniem próby zgodności.  Zaleca się, aby przed rozpoczęciem toczenia pobrać próbkę krwi pacjenta na próbę zgodności oraz grupę krwi ( w przypadku jej braku). Niezwłocznie po wydaniu KKCz pracownik laboratorium przystępuje do wykonania próby zgodności, jak najszybszego oznaczenia pełnej grupy krwi pacjenta, aby kolejne jednostki krwi wydawać zgodnie z grupą krwi pacjenta.

Jeżeli pacjent posiada wiarygodny (potwierdzony) wynik grupy krwi, wówczas do natychmiastowego przetoczenia wydaje się KKCz jednoimienny z grupą krwi biorcy. W przypadku braku wiarygodnego wyniku grupy krwi wydaje się  KKCz grupy 0, a dziewczynkom i kobietom do okresu menopauzy – KKCz grupy O RhD ujemny K ujemny, jeżeli dostępny KKCz K ujemny.

Masywna transfuzja

Mianem masywnego przetoczenia określa się przetoczenie w ciągu 24h objętości krwi, równej objętości krwi krążącej pacjenta (dorośli 8-10 jednostek KKCz, dzieci 80-100 ml/kg masy ciała). W takim przypadku nie wykonuje się próby zgodności serologicznej i należy wydać KKCz zgodne w układzie AB0 i RhD pod warunkiem że pacjent posiada potwierdzony wynik grupy krwi.

KKCz do autotransfuzji

Autotransfuzja jest to zabieg przetaczania krwi, w którym biorcą i dawcą jest ta sama osoba. Leczenie pacjenta własną krwią pozwala na uniknięcie ryzyka związanego z immunizacją antygenami krwinkowymi, przeniesieniem chorób wirusowych, bakteryjnych i pasożytniczych. Ma duże znaczenie w przypadku biorców zimmunizowanych, szczególnie z przeciwciałami wieloswoistymi lub skierowanymi do antygenu powszechnego, u których występują problemy z uzyskaniem zgodnej grupy krwi.

U pacjentów przed pobraniem krwi do autotransfuzji należy wykonać:

• oznaczenie grupy krwi układu ABO i RhD, zgodnie z technikami stosowanymi u pacjentów (jeżeli pacjent jest RhD – (ujemny) ze słabą ekspresja antygenu D, KKCz do autotransfuzji należy oznakować jako RhD + (dodatnie)) ;
• badanie w kierunku obecności przeciwciał odpornościowych, skierowanych do krwinek czerwonych (obecność alloprzeciwciał nie dyskwalifikuje pobranej krwi autologicznej i można ją przetoczyć)

Przed autotransfuzją należy:

• wykonać oznaczenie antygenów A, B i D z próbki krwi pobranej z segmentu drenu;
• porównać otrzymany wynik grupy krwi z segmentu drenu z wynikami grupy krwi pacjenta;
• wykonać próbę krzyżową.

W przypadku niewykorzystanego KKCz pochodzącego z autotransfuzji, należy zniszczyć taką jednostkę i nie przetaczać jej innemu pacjentowi. Wyjątek stanowi sytuacja, gdy taka krew nie zawiera antygenu powszechnego, wówczas KKCz ulega zamrożeniu i jest przeznaczona dla danego pacjenta do autologicznej transfuzji w przyszłości.

Przetaczanie składników krwi biorcom komórek krwiotwórczych (KK)

Biorcy komórek krwiotwórczych z powodu małej odporności są szczególnie narażeni na wszelkiego rodzaju zakażenia, dlatego w razie konieczności toczenia należy dobierać im składniki ubogoleukocytarne od dawców CMV ujemnych oraz napromieniowane. Napromieniowanie KKCz zapobiega potransfuzyjnej chorobie przeszczep przeciw gospodarzowi TA – GvHD, która zazwyczaj jest śmiertelnym powikłaniem.

W przypadku pacjentów po przeszczepieniu krwiotwórczych komórek macierzystych w niezgodności ABO potwierdzony wynik grupy krwi wydany przed przeszczepieniem nie stanowi podstawy do zamawiania składników krwi. Do czasu konwersji grupy krwi na grupę dawcy komórek krwiotwórczych pracownia immunologii transfuzjologicznej na zlecenie lekarza wykonuje oznaczenia antygenów A i B oraz przeciwciał anty-A i anty-B i na podstawie otrzymanych reakcji wydaje wynik określający zalecenia odnośnie zamawiania poszczególnych składników krwi do przetoczenia.

W okresie przed transplantacyjnym, gdy zachodzi konieczność przetoczenia KKCz, należy dobierać składniki krwi zgodne z grupą pacjenta w układzie AB0 i RhD, dodatkowo zgodne fenotypowo w układzie Rh i antygenie K z układu Kell.

We wczesnym etapie po transplantacji KK, grupa krwi przetaczanego składnika zależy od  rodzaju niezgodności pomiędzy dawcą, a biorcą KK, co przedstawia poniższa tabela.

U pacjentów z dużą niezgodnością w układzie ABO przetaczanie składników krwi zgodnych z grupą krwi ABO i RhD dawcy KK można rozpocząć, jeżeli:

• od ostatniego przetoczenia KKCz minęło ponad 100 dni;
• w surowicy nie są wykrywane przeciwciała ABO skierowane do krwinek dawcy;
• na krwinkach wykrywa się antygen albo antygeny dawcy KK
• BTA jest ujemny.

U pacjentów z małą niezgodnością w układzie ABO przetaczanie składników krwi zgodnych z grupą krwi dawcy KK można rozpocząć, jeżeli:

• od ostatniego przetoczenia KKCz minęło ponad 100 dni;
• na krwinkach pacjenta nie wykrywa się pierwotnego antygenu biorcy;
• BTA jest ujemny.

U pacjentów z jednoczesną dużą i małą niezgodnością przetaczanie składników krwi zgodnych w układzie ABO z dawcą KK można rozpocząć, jeżeli:

• od ostatniego przetoczenia KKCz minęło ponad 100 dni;
• na krwinkach pacjenta wykrywa się tylko antygen dawcy KK;
• w surowicy nie wykrywa się przeciwciał do krwinek dawcy KK;
• BTA jest ujemny.

Po przyjęciu przeszczepu, gdy wyniki badań serologicznych potwierdzają obecność krwinek o fenotypie dawcy i BTA jest ujemny, dobiera się KKCz zgodne z nową grupą krwi biorcy.

Transfuzje dopłodowe i noworodkowe

W zależności od stanu klinicznego płodu lub noworodka wyróżnia się transfuzje dopłodowe, wymienne u noworodka i uzupełniające.

Do przetoczenia należy dobrać świeży koncentrat krwinek czerwonych (najpóźniej do 5 dni od daty pobrania), ubogoleukocytarny i napromieniowany (NUKKCz). Składnik przygotowany ze świeżych krwinek ogranicza nadmiar jonów potasu, który może doprowadzić do zaburzeń pracy serca płodu i noworodka. Filtracja wykonana do 48h od pobrania , zmniejsza ryzyko zakażenia wirusami w tym CMV, natomiast napromieniowanie chroni przez wystąpieniem choroby potransfuzyjnej przeszczep przeciw gospodarzowi.

W transfuzji dopłodowej stosujemy NUKKCz ważny 24h  (8h w przypadku preparatyki otwartej), wymagany hematokryt 0,7 – 0,85.

• Należy dobierać krwinki czerwone grupy O niezawierające antygenów, do których są skierowane przeciwciała wykryte u matki.
•  W celu uniknięcia uodpornienia ciężarnej antygenami zawartymi w KKCz użytym do przetoczenia dopłodowego należy oznaczyć u niej antygeny z układów grupowych Rh (D, C, Cw, c, E, e), Kell (K i k), Kidd (Jka i Jkb ), Duffy (Fya i Fyb ) i MNS (S i s) oraz dobierać do przetoczenia krwinki czerwone dawców zgodne z krwią matki.
• Jeżeli grupa krwi ABO płodu jest zgodna z grupą krwi matki oraz gdy matka ma grupę AB, a płód ma grupę A lub B, można dobierać krwinki jednoimienne w układzie ABO z dzieckiem.

Do transfuzji wymiennej stosujemy NUKPR (napromieniowana ubogoleukocytarna krew pełna rekonstytuowana – krwinki zawieszone w osoczu AB  lub jednoimiennym z biorcą), preparat ważny jest 24h ( w przypadku preparatyki otwartej 8h), hematokryt 0,4 – 0,5 .
Przetaczana objętość 150 – 180 ml/kg m.c.

Zasady doboru:

• W konflikcie RhD należy dobierać krwinki czerwone RhD ujemne, przy czym:

1. w  przypadku gdy zachodzi zgodność serologiczna w  układzie ABO między matką i  dzieckiem, przetacza się krew pełną rekonstytuowaną, składającą się z KKCz i osocza od dawców o zgodnej grupie krwi w układzie ABO z dzieckiem;
2.  noworodkom o grupie krwi A lub B matek innej grupy krwi w układzie ABO niż dziecko przetacza się KPR, składającą się z KKCz od dawcy grupy O, zawieszonego w osoczu od dawcy grupy zgodnej z grupą krwi dziecka lub w osoczu grupy AB,
3. noworodkom urodzonym przez matkę grupy AB przetacza się KPR składający się z KKCz i osocza grupy krwi ABO zgodnej z dzieckiem;

• W konflikcie w układzie ABO przetacza się KPR składającą się z KKCz od dawcy grupy O i RhD zgodnym z RhD dziecka, zawieszonego w osoczu od dawcy grupy krwi ABO zgodnej z grupą krwi dziecka lub w osoczu grupy AB.
• W konflikcie serologicznym w zakresie innych antygenów niż wymienione w pkt 1 i 2 KKCz przeznaczony do sporządzenia KPR nie może zawierać antygenu odpowiedzialnego za uodpornienie matki.

Transfuzja uzupełniająca  – preparat NUKKCz ważny 48h od momentu napromieniowania, hematokryt 0,6 – 0,8; przetaczana objętość 10 – 15 ml/kg m.c.

W przypadku noworodków i niemowląt do ukończenia 4 miesiąca życia, gdy dostępna jest krew matki:

• Jeśli u matki lub u dziecka nie wykrywa się przeciwciał odpornościowych w tym anty – A i anty – B klasy IgG ( nie dotyczy jeśli dziecko jest grupy 0) i u dziecka BTA jest ujemny, należy przetaczać krew zgodną w AB0 i RhD z dzieckiem BEZ PRÓBY KRZYŻOWEJ.
• Jeśli u dziecka wykrywa się przeciwciała anty – A lub anty – B należy przetaczać krew grupy 0 zgodną w RhD z dzieckiem BEZ PRÓBY KRZYŻOWEJ.
• Jeśli u matki obecne są przeciwciała odpornościowe spoza układu AB0 należy przetaczać krew zgodną w układzie AB0 i RhD z dzieckiem bez antygenu, do którego skierowane są alloprzeciwciała i przed każdą transfuzją WYKONYWAĆ PRÓBĘ KRZYŻOWĄ Z SUROWICĄ MATKI.

W przypadku braku dostępności krwi matki:

• Jeśli nie wykrywa się przeciwciał odpornościowych, w tym z układu AB0 i BTA jest ujemny, przetaczać krew zgodna w układzie AB0 i RhD z dzieckiem BEZ PRÓBY KRZYŻOWEJ.
• Jeśli wykrywa się przeciwciała odpornościowe anty – A lub anty – B należy przetaczać krew grupy 0 zgodną w RhD, BEZ PRÓBY KRZYŻOWEJ.
• Jeśli wykrywa się przeciwciała odpornościowe spoza układu AB0 należy przetaczać krew zgodną w układzie AB0 i RhD z dzieckiem bez antygenu, do którego skierowane są alloprzeciwciała i przed każdą transfuzją WYKONYWAĆ PRÓBĘ KRZYŻOWĄ Z SUROWICĄ DZIECKA.

Podsumowując ze względu na różnorodność sytuacji klinicznych, bezpieczny dobór krwinek czerwonych do przetoczenia, oprócz ścisłego stosowania procedur, wymaga też indywidualnego traktowania poszczególnych biorców krwi i bardzo ścisłej współpracy lekarzy z diagnostami laboratoryjnymi – serologami. Mimo iż przepisy jasno określają zasady doboru KKCz serolodzy często stoją przed ciężkim wyborem odpowiedniego składnika krwi. Wyzwaniem dla serologów jest dobór koncentratu krwinek czerwonych (KKCz), gdy uodpornieni biorcy mają alloprzeciwciała z powodu wcześniejszych transfuzji lub ciąż albo wytworzą autoprzeciwciała w niedokrwistościach autoimmunohemolitycznych (NAIH). Wyzwaniem jest pilna, ratująca życie transfuzja bez próby zgodności. Są to przetoczenia nagłe (krwawienie) oraz sytuacje, gdy brak jest krwi o wyjątkowych fenotypach. Ścisła współpraca między klinicystami i immunohematologami jest konieczna, by zapewnić bezpieczeństwo transfuzji w wymienionych sytuacjach klinicznych.

Autor: mgr Magdalena Zdral, Diagnosta Laboratoryjny

Bibliografia:

1. OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 25 lipca 2023 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie leczenia krwią i  jej składnikami w podmiotach leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne.
2. OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 11 stycznia 2023 r. w sprawie wymagań dobrej praktyki przechowywania i wydawania krwi i jej składników dla banków krwi oraz badań z zakresu immunologii transfuzjologicznej wykonywanych w zakładach leczniczych innych niż regionalne centra, Wojskowe Centrum lub Centrum MSWiA.
3. Badania immunohematologiczne i organizacja krwiolecznictwa – kompendium; Fabijańska-Mitek J., Bochenek-Jantczak D., Grajewska A., Wieczorek K.; wyd. Fundacja Pro Farmacja Futura; 2017
4. Wytyczne w sprawie leczenia krwią i jej składnikami oraz produktami krwiopochodnymi w podmiotach leczniczych; Wydanie III; Jolanta Korsak, Jadwiga Fabijańska – Mitek, Wiesław W. Jędrzejczak, Elżbieta Nowacka, Piotr Radziwon, Piotr Rzepecki; PZWL Wydawnictwo Lekarskie; Warszawa 2020
5. Medyczne zasady pobierania krwi, oddzielania jej składników i wydawania, obowiązujące w jednostkach organizacyjnych publicznej służby krwi;praca zbiorowa pod redakcją Magdaleny Łętowskiej; Wydanie III; Instytut Hematologii i Transfuzjologii; Warszawa 2014
6. Strategie doboru krwinek czerwonych dla biorców w różnych sytuacjach klinicznych; Jadwiga Fabijańska – Mitek, praca poglądowa; Acta Haematologica Polonica 50(3); September 2019; str147–153